Перейти к верхней панели

Ишемические изменения на ЭКГ

ОБРАТИМАЯ ДИСФУНКЦИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ФОРМАМИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

М.Л. КЕНЖАЕВ, А.Л. АЛЯВИ, С.Р. КЕНЖАЕВ, А.К. КОЙИРОВ, УШ. ГАНИЕВ, Р.А. РАХИМОВА

Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи

Статья посвящена особой форме нарушения сократительной способности миокарда левого желудочка (ЛЖ), обусловленного с обратимыми формами дисфункции, потенциально способными к полному восстановлению. Различают 2 формы обратимой дисфункции миокарда ЛЖ: «оглушенный» (станнинговый) и «спящий» (гибернированный) миокард. Показано, что выявление жизнеспособного миокарда у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС) с дисфункцией ЛЖ является чрезвычайно важным с клинических позиций, поскольку позволяет предположить эффективность и целесообразность проведения реваскуляриза-ции миокарда, оценить прогноз у таких больных. Описаны высокие диагностические возможности стресс-эхокардиографии в оценке жизнеспособности миокарда у больных с ИБС. Подчеркнуто, что при наличии жизнеспособного дисфункционирующего миокарда этим пациентам должна быть выполнена та или иная процедура реваскуляризации (аортокоронарного шунтирования, стентирование коронарных артерий). Проводимая медикаментозная терапия должна включать в себя ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, в-адреноблокаторы и цитопротекторы.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, обратимая дисфункция миокарда, стресс-эхокардиография.

REVERSIBLE MYOCARDIAL DYSFUNCTION IN PATIENTS WITH ACUTE FORMS OF ISCHEMIC HEART DISEASE

M.L. KENJAEV, A.L. ALYAVI, S.R. KENJAEV, A.K. KOYIROV, U.SH. GANIEV, R.A. RAKHIMOVA

Republican Research Centre of Emergency Medicine

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

УДК:616.127-008.6:616.12-005.4-036.11

Современная тактика ведения больных с острым ишемическим повреждением миокарда основана на особенностях патогенеза и морфологии ишемической болезни сердца (ИБС). Острые формы ИБС, входящие в понятие острый коронарный синдром, характеризиру-ются сравнительно быстрым формированием «осложненной» атеросклеротической бляшки с нарушением целостности ее фиброзной оболочки и образованием на месте повреждений пристеночного или окклюзиру-ющего просвет сосуда тромба . В зависимости от скорости формирования и размера тромба, продолжительности его существования в просвете сосуда, степени ограничения коронарного кровотока, выраженности коллатерального кровотока и других факторов клинически обострения ИБС проявляется нестабильной стенокардией, развитием инфаркта миокарда (ИМ) без зубца О, развитием ИМ с зубцом О или внезапной сердечной смертью .

Отличительной особенностью патогенеза острых форм ИБС является регионарный характер нарушения

миокардиальной перфузии, метаболизма и сократительной функции миокарда, обусловленных стенозиру-ющим атеросклерозом венечных артерий, которые обеспечивают кровообращения соответствующих участков сердца .

Регионарные нарушения сократимости миокарда -асинергии — могут быть следствием активной ишемии и носить преходящий характер, то есть возникать только в момент физического или психоэмоционального напряжения, как это бывает при стабильной стенокардии или в состоянии покоя при первичном нарушении перфузии миокарда вследствие изменения тонуса венечных артерий или процессов пристеночного тромбооб-разования — как при вазоспастической и нестабильной стенокардии .

Длительно регистрируемые нарушения сегментарной функции левого желудочка (ЛЖ) при различных формах ИБС, как правило, связаны с наличием рубцово-го кардиосклероза в результате перенесенного ИМ. По выраженности нарушения функции следует выделять

гипокинезии, то есть снижение амплитуды систолического утолщения стенки ЛЖ менее 30%, акинезии — отсутствие или незначительное систолическое движение стенки ЛЖ внутрь, дискинезии — патологическое движение стенки ЛЖ наружу в систолу (выбухание) .

В эксперименте, а затем и в клинических условиях было доказано, что дисфункция миокарда левого желудочка может быть обусловлена не только необратимыми фиброзными, но и, как показали исследования последних лет, обратимой асинергией миокарда. Выделяют 2 формы обратимой дисфункции миокарда, в основе которых лежат феномены гибернации и станнинга.

Гибернация миокарда характеризуется константно ограниченной сократительной функцией в живой ткани. Эта дисфункция способна полностью нормализоваться при восстановлении коронарного кровоснабжения. Под гибернацией понимают «адаптивный активно-регулируемый процесс снижения сократительной функции миокарда пропорционально снижению кровотока, который позволяет предупреждать развитие в клетках ише-мического повреждения» . В настоящее время гибернированному миокарду посвящено достаточное количество исследований, которые утверждают о существовании данного понятия .

Дисфункция ЛЖ при гибернации имеет определенные отличия от дисфункции при острой ишемии миокарда и у больных, перенесших инфаркт миокарда. После острой ишемии миокарда (окклюзия коронарной артерии — КА не более 20 мин) нарушенная функция ЛЖ быстро восстанавливается. При остром ИМ (ОИМ), когда окклюзия КА продолжается более 20 мин, происходят некротические его изменения, и дисфункция ЛЖ становится необратимой. При гибернации дисфункция ЛЖ более продолжительная, чем при острой ишемии миокарда, однако она потенциально обратима, чем принципиально отличается от таковой у больных с постинфарктным кардиосклерозом. Гибернация миокарда представляет собой приспособительную реакцию, сущность которой заключается в том, что функция сердечной мышцы снижается до такой степени, что достигается равновесие между потребностями миокарда в кислороде и доставкой его кровью посредством коллатерального резидуального кровотока , благодаря чему отсутствуют симптомы и признаки ишемии миокарда и не развивается ОИМ .

При морфологическом исследовании зон гиберниру-ющего миокарда не удается выявить некротические или склеротические изменения, как в случае ИМ или постинфарктного кардиосклероза . Сложилось представление, что при гибернации кардиомиоциты остаются жизнеспособными в течение длительного времени, и даже после операции реваскуляризации, выполненной через несколько лет, функция ЛЖ может восстановиться. Недавние исследования дают основание усомниться в том, что длительная гибернация — стабильное и полностью обратимое состояние, поэтому в настоящее время не исключается, что частые длительные эпизоды ишемии могут вызывать дегенеративные изменения в кардиомио-цитах и в итоге гибель клеток через механизм апоптоза с последующим образованием рубца .

Наиболее характерные синдромы при гибернации -это стабильная и нестабильная стенокардия (НС), ОИМ, застойная сердечная недостаточность (СН) и левожелу-дочковая дисфункция. Основными клиническими признаками гибернированного миокарда являются отсутствие клинических и ЭКГ-проявлений ишемии миокарда, нарушение сократительной функции и обратимость дисфункции ЛЖ. Вследствие уменьшения перфузии в миокарде при стабильной стенокардии и НС возникают его ишемия и снижение сегментарной сократимости .

Дисфункция миокарда ЛЖ проявляется гипокинезией, акинезией и дискинезией. Нарушенная сократительная функция миокарда ЛЖ без других признаков острой ишемии восстанавливается после его адекватной реваскуляризации . в. 1_аСаппо и соавт. установлено, что прямая реваскуляризация миокарда у больных со стабильной стенокардией приводит к восстановлению функциональной способности 51% акине-тичных сегментов до нормокинезии и 6% — до гипокинезии. Практически важным в улучшении сократительной способности миокарда после аортокоронарного шунтирования (АКШ) является количество жизнеспособных асинергичных сегментов .

У больных, перенесших ИМ, гибернация может обнаруживаться как в зоне, кровоснабжаемой инфаркт-связанной КА, так и на более отдаленных участках. в. Мо^а1еБсои и соавт. при рандомизированном обследовании выявили увеличение фракции выброса (ФВ) ЛЖ с 48±0,03 до 51±0,04% (р<0,005) и улучшение кинетики стенок ЛЖ у пациентов после транслюминальной баллонной ангиопластики (ТЛБАП) инфарктзависимой КА через 6 недель после перенесенного ИМ. В другой группе больных, у которых ТЛБАП не проводили, заметное изменение фракции выброса (ФВ) ЛЖ не наблюдалось. У 48 (57%) из 84 больных, перенесших ОИМ, имел место гибернированный миокард. В отдаленном периоде установлено, что летальный исход или ИМ отмечался у 5% больных без гибернированного миокарда и у 4% больных, имевших гибернированный миокард и перенесших реваскуляризацию миокарда, в то же время при наличии гибернированного, но не реваскуляризирован-ного миокарда летальность составила 50%. «Спящий» миокард был причиной рефрактерной к терапии СН у 11% больных, отобранных для трансплантации сердца. После хирургической реваскуляризации миокарда функция ЛЖ у них значительно улучшилась; выживаемость за 3,5 года составила 72%.

Наличие гибернированного миокарда сочетается с высоким риском осложнений, таких как НС, нефатальный ИМ, внезапная смерть (летальность у больных с гибернацией составила 33% против 3% у пациентов без гибернации). У больных с СН и дилатационной карди-омиопатией, имевших выраженную коронарную недостаточность при стресс-индуцируемой ишемии и левожелудочковой дисфункции, проведено АКШ, которое способствовало улучшению функции ЛЖ в покое и уменьшению клинических симптомов хронической СН . После реваскуляризации миокарда среди 50 больных с СН с наличием обратимой дисфункции летальный исход наблюдался у 4%, рецидив стенокардии и ИМ — у

5Ио$ЫПпсИ tibbiyot ахЬого1:пота$1, 2018, том 11, №2

4%, тогда как у больных без реваскуляризации эти цифры составили соответственно 14 и 62%. Эти исследования показали, что восстановление перфузии миокарда у значительного числа больных с ИБС с выраженной дисфункцией ЛЖ и наличием гибернированного миокарда приводит к снижению смертности и рецидивов ИМ.

В литературе сообщают о сроках восстановления обратимой дисфункции миокарда после реваскуляри-зации. Различают острую, подострую и хроническую формы гибернированного миокарда. При острой форме «спящего» миокарда он восстанавливается немедленно или в ближайшие сроки после его реваскуляризации . Электронно-микроскопическими исследованиями трансмиокардиальных биоптатов выявлены невыраженные нарушения ультраструктуры миокарда в зоне гибернации . Подострая форма гибер-нированного миокарда занимает промежуточное положение, и его функция восстанавливается уже в течение нескольких месяцев после реваскуляризации. При хронической форме гибернированный миокард восстанавливает свою функцию в течение одного года. При этом обнаружены значительные патологические изменения, подтвержденные электронно-микроскопическими исследованиями трансмиокардиальных биоптатов, а именно уменьшение содержания миофибрилл и чрезмерное накопление гликогена, что требует определенного времени для восстановления .

«Оглушенный» миокард — состояние постишемиче-ской дисфункции ЛЖ, которое сохраняется после репер-фузии, несмотря на восстановление коронарного кровотока и отсутствие необратимых изменений в миокарде . Важным отличием «оглушенного» миокарда от «гибернированного» является то, что в условиях покоя коронарное кровообращение нормальное, а отсутствие необратимых изменений в миокарде отличает «оглушенный» миокард от инфаркта. Проведенными в последние годы исследованиями доказано, что репер-фузия миокарда ЛЖ после 15-минутной окклюзии КА сопровождается угнетением его сократительной функции в течение 6 часов после полного восстановления кровотока. Кратковременное (5-15 мин) нарушение коронарного кровотока приводит к длительной постишемиче-ской дисфункции без развития некроза ткани .

Хотя данные о механизмах возникновения миокар-диального станнинга носят противоречивый характер, есть основание полагать, что основными ответственными факторами его развития являются нарушение транспорта кальция с внутриклеточной перегрузкой и изменения чувствительности сократительных белков к нему, повреждающее действие свободных радикалов, а также преобладание потребляемого энергетического субстрата свободных жирных кислот, а не глюкозы или пирувата (соответственно с меньшим количеством высвобождаемой энергии) .

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Клиническим эквивалентом станнинга может служить дисфункция миокарда ЛЖ после короткого периода окклюзии одной из основных КА при коронарной ангиопластике, раннем применении тромболитических препаратов в остром периоде ИМ с подъемом сегмента БТ, а также у больных с НС. «Оглушение» миокарда про-

исходит и при наложении дистальных анастомозов во время операции АКШ . Как было отмечено выше, другой причиной возникновения миокардиального стан-нинга является оперативное вмешательство на сердце, когда оно подвергается ишемии при пережатии аорты, затем реперфузируется. Постоперационная реперфузия миокарда ЛЖ встречается довольно часто.

A. Roberts и соавт. у 90% из 40 больных после АКШ установили снижение ФВ ЛЖ с 50% до операции до 38% через 2 часа после операции. Уменьшение ФВ ЛЖ сопровождалось снижением сердечного индекса и индекса ударной работы ЛЖ. ФВ восстановилась до исходного уровня через 24 часа после оперативного вмешательства. У 26 из 57 больных через 2-5 часов после АКШ отмечалось снижение ФВ ЛЖ с полным восстановлением в течение первой недели после операции.

Развитие миокардиального станнинга является логичным при НС, так как основными ее клиническими проявлениями являются повторные эпизоды ишемии без необратимого повреждения ткани. При НС восстановление сегментарной сократимости миокарда ЛЖ происходит на 7-10-е сутки медикаментозного лечения. При вазоспастической стенокардии (ВСС) происходит спазм эпикардиальных артерий с развитием трансму-ральной ишемии в течение непродолжительного времени. При вентрикулографии сразу после приступа ВСС развился акинез передней стенки ЛЖ, который восстановился до исходного уровня через 10 дней .

Таким образом, миокардиальный станнинг является одним из основных компонентов ИБС, диагностика которого имеет важное значение в оценке общего функционального состояния миокарда.

ДИАГНОСТИКА ОБРАТИМОЙ ДИСФУНКЦИИ МИОКАРДА

Диагностика обратимой дисфункции миокарда ЛЖ у больных с острыми формами ИБС основывается на 4 основных положениях :

1) снижение потребности миокарда в кислороде (нитроглицериновая или изосорбиддинитратовая проба с вентрикулографией);

2) состояние метаболизма миокарда (позитронно-эмиссионная томография — ПЭТ);

3) сохранение стресс-индуцироваиных дефектов (эхокардиография-ЭхоКГ, перфузия миокарда с Tl и ра-дионуклидная вентрикулография);

4) инотропная стимуляция (адреналин, или постэк-страсистолическая потенциация с вентрикулографией).

В основе радионуклидной вентрикулографии, двухмерной ЭхоКГ и ядерно-магнитного резонанса лежит оценка систолического утолщения миокардиальной стенки. Жизнеспособность миокарда ЛЖ может быть сохранена даже при отсутствии систолического утолщения. Другие методы исследования, такие как ПЭТ, сцинтиграфия, основаны на определении соотношения между перфузией и метаболизмом, обратимостью дефектов наполнения.

R. Ferrari и соавт. считают, что этот метод помогает дифференцировать гибернированный миокард от «оглушенного». Его чувствительность и диагностическая

ценность повышаются в сочетании с нитратами и добута-мином. Одним из наиболее современных методов диагностики гибернации является ПЭТ. Сущность диагностики гибернации заключается в разнице между перфузией и метаболизмом миокарда: при наличии нормальной перфузии и сниженного метаболизма миокарда можно диагностировать станнинг, при отсутствии (и/или резко сниженной) перфузии и сохраненном метаболизме — гибернированный миокард, а при отсутствии перфузии и метаболизма — рубцовые изменения.

Наиболее распространенным методом диагностики обратимой дисфункции миокарда является стресс-ЭхоКГ. Существует несколько групп фармакологических препаратов с различным механизмом воздействия для проведения стресс-ЭхоКГ. Препараты первой группы -добутамин, допамин, норадреналин, изопротеренол -увеличивают частоту сердечных сокращений (ЧСС), работу сердца, тем самым повышая потребность миокарда в кислороде и в случае поражения КА индуцируют ишемию. Препараты другой группы — дипиридамол, персантин — вызывают вазодилатацию и синдром обкрадывания и также индуцируют ишемию миокарда.

Диагностика остаточной жизнеспособности миокарда после перенесенного инфаркта остается необходимой для ранней оценки риска развития деза-даптивного ремоделирования ЛЖ по рекомендациям Европейского общество кардиологов по ведению больных с ИМ с элевацией сегмента ST 2017 года, и при этом рекомендуется применение стресс-эхокардиографии для верификации жизнеспособного миокарда при отсутствии возможности ПЭТ или однофотонной компю-терной томографии.

ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ОБРАТИМОЙ ИШЕМИЧЕСКОЙ ДИСФУНКЦИИ МИОКАРДА

Лечение обратимой ишемической дисфункции миокарда является актуальной задачей современной кардиологии. Используемые на сегодняшний день методы хирургической реваскуляризация миокарда (операции аорто- и маммарокоронарного шунтирования, баллонная коронарная ангиопластика со стентированием коронарных артерий) способствуют улучшению функции миокарда. В то же время на отдаленные результаты реваскуляризации влияет целый комплекс факторов, которые необходимо учитывать в каждом конкретном случае:

— клинический статус пациента, включая симптомы ишемии или сердечной недостаточности;

— наличие одной или более КА в зоне гибернации с анатомией, подходящей для реваскуляризации аорто-коронарного шунтирования;

— доказательство жизнеспособности миокарда одной или более методиками изображения;

— распространенность области жизнеспособного миокарда;

— риск оперативного вмешательства с учетом возраста пациента и сопутствующей патологии.

В многочисленных многоцентровых исследованиях доказано положительное влияние на миокард препаратов, обладающих свойствами нейрогормональных модуляторов (ингибиторы АПФ, ß-блокаторы, нитраты).

В связи с этим данные препараты используются для медикаментозной коррекции дисфункции миокарда ише-мического генеза.

Препаратами выбора для лечения жизнеспособного дисфункционирующего миокарда являются лекарственные средства, обладающие цито- и кардиопротекторны-ми свойствами за счет улучшения обменных процессов в кардиомиоцитах. К ним относятся кверцетин, триме-тазидин, мельдоний и др. Необходимо отметить, что поиск новых эффективных лекарственных средств для лечения обратимой ишемической дисфункции миокарда продолжается.

Таким образом, у больных c острыми формами ИБС, имеющих в покое нарушения локальной сократимости миокарда, целесообразно оценивать жизнеспособность миокарда. При наличии жизнеспособного дисфунк-ционирующего миокарда этим больным должна быть выполнена та или иная процедура реваскуляризации (АКШ, стентирование коронарных артерий) и медикаментозная терапия с включением ингибиторов АПФ, в-адреноблокаторов и цитопротекторов.

ЛИТЕРАТУРА

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

4. Bolli R. Myocardial «stunning» in man. Circulation 1992; 86: 1671-91.

Shoshilinch tibbiyot axborotnomasi, 2018, том 11, №2

18.Rahimtoola S.H. The hibernating rnyocardium. Amer Heart J 1989; 117: 211-21.

20.Roberts A.J., Spies M., Sanders J ro-2-deoxyglucose (FDG) and carbon-11-acetate PET imaging. Herz 1994: 19: 42-50.

22.Schulz R., Heusch G. Characterization of hibernating and stunned myocardium. Europ Heart J 1995; 16 (suppl. J): 19-25.

23.Scliaper I., Elsosse A. Mechanisms development of stunning and hibernation. J AmerCollCardiol. 1996; 27: 568-75.

25.Varga A., Ostojic M., DjordjevicDikic A. et al. Infra-low dose dipyridamole test. Europ Heart J 1996; 17: 62934.

26.Vatner S. F., Heyndrickx G. R. Iniquity of myocardial stunning. Basic Res Cardiol 1995; 90: 253-6.

ЮРАК ИШЕМИК КАСАЛЛИГИНИНГ УТКИР ТУРИ булган БЕМОРЛАРДА МИОКАРДНИНГ ККАЙТАР ДИСФУНКЦИЯСИ М.Л.Кенжаев, А.Л.Аляви,С.Р.Кенжаев, А.К.Койиров, У.Ш.Ганиев, Р.А.Рахимова Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази

Ма°ола келажакда тулик; тикланиши э^тимоли булган °айтар дисфункция натижасида юзага келган чап °оринча (Ч°) миокардининг °ис°арувчанлиги бузилишининг ало^ида турига баришланган. Ч° миокарди дисфункциясининг 2 тури фар°ланади: «карахт» (станнингли) ва «ухлаётган» миокард турлари. Ч° дисфункцияси юзага келган юрак ишемик касаллиги (ЮИК) булган беморларда миокарднинг *аётга мойиллигини ани°лаш клиник жи^атдан ута а^амиятли экан-лиги курсатилган булиб, бу миокард реваскуляризацияси ма°садга мувофи°ми ёки йу°лигини *амда касаллик прогно-зини белгилайди.ЮИК булган беморларда миокарднинг *аётга мойиллигини ба^олашда стресс-эхокардиографиянинг ю°ори диагностик имкониятлари ёритилган. *аётга мойил дисфункцияли миокард ани°ланганда бундай беморларга реваскуляризациянинг у ёки бу муолажаси (аортокоронар шунтлаш, коронар артерияларни стентлаш) утказилиши зарурлиги таъкидланган. Утказилаётган медикаментоз терапия уз ичига ангиотензин айлантирувчи фермент ингиби-торларини, бета-адреноблокаторларни ва цитопротекторларни °амраб олиши зарур.

Калит сузлар: юрак ишемик касаллиги, миокарднинг °айтар дисфункцияси, стресс-эхокардиография.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Контакт: Кенжаев Сирожиддин Рашидович.

Врач кардиолог отделения кардиотерапевтической реанимации РНЦЭМП.

Главная > Кардиологический центр > Диагностика ишемической болезни сердца

Обилие разнообразных симптомов, а также возможность бессимптомного течения ишемической болезни сердца часто затрудняют постановку правильного диагноза. В прошлом веке именно проблемы диагностики ишемической болезни сердца нередко приводили к летальному исходу. В наше время кардиология сделала огромный шаг вперед: многочисленные современные методы диагностики позволяют кардиологу вовремя поставить правильный диагноз.

Однако необходимо помнить о том, что симптомы ИБС сердца часто неспецифичны и начинают проявляться в виде субъективных ощущений больного, следовательно, чем раньше больной заметит эти ощущения и обратится к кардиологу для диагностики, тем больше шансов вовремя поставить диагноз и начать лечение ишемической болезни.

Опрос пациента

Диагностика всегда начинается с опроса пациента. Опытный кардиолог может многое сказать на основании ощущений пациента, таких симптомов, как одышка, головокружение, усиленное сердцебиение и т.д.

Самым первым и распространенным признаком ишемической болезни сердца, обычно, является ощущения дискомфорта в области сердца, то есть субъективные признаки. Чем раньше пациент доложит об этих симптомах доктору, тем прогноз выздоровления будет более позитивным. Основанием для визита к кардиологу должно быть любое, даже самое незначительное негативное ощущение в районе сердца, тем более, если оно неведомо заболевшему и прежде не наблюдалось у него. Поводом к визиту доктора могут быть болевые ощущения в загрудинной области, которые появляются только при физической или эмоциональной нагрузке и исчезают в состоянии покоя, то есть напоминают приступ. Помимо этого, любые неприятные ощущения в загрудинной области, требуют скорейшего обращения к специалисту, и это не зависит ни от силы болевых ощущений, ни от возраста пациента.

Важно отметить, что приблизительно 1/3 больных с ишемической болезнью сердца могут вообще не ощущать никаких симптомов болезни, и даже не догадываться о ее наличии. У остальных могут проявляться такие симптомы ишемической болезни, как болевые ощущения в грудной клетке, в руке, нижней челюсти, спине, а так же, одышка, тошнота, сильное потоотделение, сердцебиение или изменение сердечного ритма.

Ваш лечащий врач внимательно выслушает все ваши жалобы. Для постановки правильного диагноза доктору потребуется дополнительная информация о ваших симптомах, о предыдущих болезнях и хирургических вмешательствах, о возможном наличии хронических заболеваний или других специфических медицинских проблемах, а также о принимаемых вами лекарствах.

Осмотр пациента

Первичный осмотр пациента предоставляет врачу-кардиологу много информации, благодаря которой будет определёна дальнейшая программа обследования. Доктор выслушивает возможные шумы в сердце, определяет, есть ли у пациента отеки или синюшность (симптомы сердечной недостаточности), нередко при осмотре можно определить аритмию. При медицинском осмотре врач может определить неэффективность сокращений сердечной мышцы, выявить шумы в сердце, так называемые звуки галопа — серьезный, угрожающий признак нарушения сократимости сердца. Чтобы исключить возможность сердечного приступа или других опасных для жизни состояний, обычно проводят анализы крови, ЭКГ, и, возможно, рентген или УЗИ грудной клетки. Анализ крови проверит количество и качество кровяных клеток, биохимический состав крови, ферменты, попадающие в кровоток при повреждении сердечной мышцы, которые являются признаками инфаркта миокарда. Лечащий врач может назначить и другие анализы, и тесты в зависимости от состояния пациента.

Диагностика

Во время лабораторных обследований определяется уровень холестерина и сахара в крови, а также ферменты, которые появляются в крови при инфаркте и нестабильной стенокардии и другие анализы, способные определить возможные причины и факторы риска развития сердечнососудистых заболеваний.

Электрокардиограмма (ЭКГ)

Электрокардиограмма (ЭКГ) — это неинвазивная процедура, позволяющая зарегистрировать электрическую активность сердца. Электрокардиография широко применяется при диагностике заболеваний сердца и считается обязательным этапом в обследовании больного, необходимым для постановки диагноза. ЭКГ может выявить такие патологии, как ишемия, инфаркт миокарда, аритмии, долгосрочные изменения сердца из-за высокого кровяного давления и определенные виды патологий сердечных клапанов. Процедура позволяет определить причины клинических симптомов. ЭКГ длится всего несколько минут, в течение процедуры к определённым точкам грудной клетки, нижних и верхних конечностей пациента подсоединяются электроды, с помощью которых регистрируется электрическая активность сердца.

Если у пациента присутствуют симптомы стенокардии или возможна ишемическая болезнь сердца, диагноз можно уточнить с помощью стресс -теста: электрокардиограмма регистрируется во время выполнения физических упражнений (на беговой дорожке). Для уточнения диагноза пациент проходит ЭКГ до, во время и после нагрузок на сердце. Этот тест с 60-70% вероятностью показывает, есть ли мешающие кровотоку сужения коронарных артерий. В некоторых случаях прием определенных лекарств или определенные, не связанные напрямую с ишемической болезнью сердца, проблемы со здоровьем, могут исказить результат ЭКГ.

В случаях затрудненной или невозможной интерпретации ЭКГ при проведении стресс-теста, важное диагностическое значение имеет радионуклидный нагрузочный тест. В процессе этой процедуры, радиоактивный изотоп вводится в вену, а специальная камера определяет качество перфузии сердечной мышцы.

В подобных обследованиях чаще всего применяется изотоп таллия, поэтому часто процедура носит название таллиевое обследование. Тест состоит из 2 частей: первая проводится с нагрузкой или упражнениями (на беговой дорожке), и другая — в состоянии покоя. Если физическая нагрузка невозможна, то для имитации нагрузки на сердце, пациенту внутривенно вводятся специальные лекарственные препараты, такие как аденозин (Аденокард), дипиридамол (Персантин) или добутамин (Добутрекс). Радионуклидный тест неинвазивен и точность его результатов довольно высока.

Холтер мониторинг электрокардиограммы

Холтер — ЭКГ — это многочасовая, иногда продолжающаяся на протяжении суток регистрация электрических импульсов сердца в виде ЭКГ, которая проводится в стационаре или амбулаторно. Во время проверки создаются максимально приближенные к повседневной жизни пациента условия, как в состоянии покоя, так и во время разнообразных нагрузок. Это позволяет зарегистрировать не только симптомы ишемической болезни сердца, но и причины их возникновения (в покое, при нагрузке). Это особенно важно для обследования больных, страдающих приступами стенокардии.

Холтер — ЭКГ помогает кардиологу определить, тот уровень нагрузки, при котором начинается приступ, спустя какое время он заканчивается, а также выявление приступов стенокардии в состоянии покоя, которые часто происходят именно в ночное время. В ходе обследования используется не только аппаратура, но и дневник самонаблюдения пациента, в котором он по часам фиксирует все происходящее (боли и перебои в работе сердца, прием медикаментов, нагрузки и т.п.). Таким образом, создается достоверная картина состояния человека в течение более или менее продолжительного времени.

Велоэргометрия

Велоэргометрия является хорошим скрининговым тестом для пациентов с некоторой вероятностью возникновения ишемической болезни сердца и нормальной (без отклонений) ЭКГ в состоянии покоя.

Эта электрокардиограмма, записанная во время выполнения физических упражнений (стресс-тест), в 60-70% случаев достоверна при диагностике ишемической болезни сердца.

Если стресс-тест не выявляет признаков болезни, то большей точности можно достигнуть, при введении внутривенно, вещества с мечеными атомами (таллия или Кардиолита) во время диагностической процедуры. При введении такого вещества и использовании специальной аппаратуры проводится визуализация, кровоснабжения различных сердечных структур. Область сердца, к которой приток крови при физической нагрузке сокращается, а в состоянии покоя остаётся нормальный, означает, что в этой области имеются значительные сужения просветов артерий.

Ультразвуковое исследование сердца. Эхо-кардиография

В последние годы очень распространенным стало ультразвуковое исследование сердца — эхокардиография. Эхокардиография дает дополнительную возможность диагностики ишемической болезни сердца. Эхокардиография выявляет степень нарушения функции сердца, изменения размеров полостей, состояние клапанов сердца. У некоторых больных нарушения сократимости сердечной мышцы не определяются в состоянии покоя, а возникают только в условиях повышенной нагрузки. В этих случаях используется стресс-эхокардиография — методика УЗИ сердца, при которой регистрируется ишемия миокарда, вызванная различными видами стресса (например, дозированной физической нагрузкой). Если просвет коронарной артерии существенно сужен, то мышца сердца, питаемая от заблокированной артерии, не будет получать достаточное количество кислорода, что приведёт к нарушению её сократительной функции. Если пациент по каким-то причинам не может пройти стресс-тест, то для имитации физической нагрузки пациенту внутривенно вводятся специальные лекарственные препараты, и с помощью ультразвука оценивают эффект нагрузки на работу сердца. Результаты стресс-эхокардиограммы точны в выявлении ишемической болезни сердца в 85% случаев.

Магнитно-резонансная томография (MRI)

Магнитно-резонансная томография (MRI) — позволяет измерить кровоток в сердце, изучить влияние на сердечную мышцу ишемии, инфаркта и т.п. При помощи магнитно-резонансной томографии возможна хорошая визуализация тромбов, поражений клапанов и сосудов сердца. На сегодняшний день стала доступной магнитно-резонансная ангио — кардиография (виртуальная ангиография) с применением новейших контрастными препаратов.

Электрофизиологическое обследование сердца.

Электрофизиологическое обследование сердца. С помощью этого диагностического метода проводится запись электрических импульсов сердца. Для этого проводится стимуляция при помощи специальных электродов-катетеров. Электрофизиологическое исследование выявляет нарушения сердечного ритма и позволяет определить соответствующее лечение. Данный метод диагностики позволяет определить влияние тех или иных методов лечения при аритмии сердца. При электрофизиологическом исследовании электроды проводят и устанавливают под рентгеноскопическим контролем. Данный метод диагностики не требует общего наркоза, как правило, ограничиваются местной анестезией.

Катетеризация сердца и ангиография (коронография)

Катетеризация сердца и ангиография (коронография) — это наиболее точные тесты для выявления сужения просвета коронарной артерии. Небольшие полые пластиковые трубки (катетеры) вводятся в основные сердечные артерии (левой и правой), точное расположение которых, определяется посредством рентгена.

Катетеризация сердца обеспечивает точную оценку врожденных пороков или приобретенных патологий коронарных артерий, клапанов, миокарда, магистральных сосудов. Применение этого метода позволяет оценить состояние сердечнососудистой системы, возможные аномалии расположения сосудов или сердца, их размеры, дефекты, сужения и закупорки сосудов. Кроме того, катетеризация сердца позволяет брать кровь для анализов из магистральных сосудов и отделов сердца. Некоторым пациентам в артерии сердца вводится специальный ультразвуковой зонд (IVUS) и проводится визуализация стенок сосудов. В последнее время применяется новый прибор ОСТ, работающий на основе инфракрасных лучей, качество визуализации которого в 10 раз, превышает качество IVUS.

Коронарография является рентгеноконтрастным методом, применяемым для диагностики ишемической болезни сердца. Метод связан с рентгенографией области сердца для того, чтобы выявить имеющиеся сужения просвета коронарных сосудов. Через бедренную артерию, в паховой области, к коронарным артериям сердца подводится зонд. Через этот зонд вводится специальное контрастное вещество. В то время, как рентгеновский аппарат фиксирует информацию в реальном времени, в артерии вводится контрастное йодсодержащее вещество. Иногда после этого проводят обследование под физической нагрузкой для того, чтобы определить, действительно ли умеренное сужение просвета (40 — 60%) является причиной ишемии и требует соответствующего лечения.

Катетеризация сердца и ангиография необходимы в тех случаях, когда с помощью неинвазивных методов (Велоэргометрия, эхо-кардиография) не удается поставить окончательный диагноз, либо когда надо оценить тяжесть структурных и функциональных нарушений, выявить сопутствующие заболевания. Такая необходимость обычно возникает при тяжелых прогрессирующих заболеваниях сердца с высоким риском декомпенсации сердечной недостаточности, инфаркта миокарда и других осложнений.

Высокоскоростная компьютерная рентгенография

Высокоскоростная компьютерная рентгенография — относительно новый метод исследования. Эта процедура использует особую электронную пушку, генерирующую рентгеновский луч с высокой скоростью. Это дает возможность быстро получать томографические срезы сердца и реконструировать трехмерное многослойное изображение во временной последовательности, скоординированной с движениями сердца. Сканирование выполняется как правило во время задержки дыхания под контролем ЭКГ, чтобы снизить потенциально размывающий эффект движения сердца. Компьютерная томография, проводимая с помощью сверхбыстрых электронных пучков — это новый, атравматичный, вид обследования, позволяющий исследовать стенозы коронарных артерий и выявлять атеросклеротические бляшки, которые еще не настолько велики, чтобы стать причиной клинических симптомов. Компьютерная томография также позволяет определить степень обызвествления коронарных артерий — надежный показатель тяжести атеросклероза. Поскольку кальций обладает высокой плотностью для рентгеновских лучей, эта процедура позволяет обнаружить скопления кальция в кровеносных сосудах, не прибегая к применению контрастного вещества. Измеряя количество кальция в тромбоцитах в коронарных артериях, можно выявить незначительные (всего 10-20%) сужения артерии, которые трудно обнаружить при помощи других тестов и анализов. Обычно такие небольшие сужения лечатся медикаментозно; пациенту также даются рекомендации по изменению образа жизни и исключению факторов риска для предотвращения дальнейшего разрастания закупорок. Компьютерная томография с внутривенным введением контрастных препаратов (как правило изотопов йода) позволяет отличить просвет сосуда от его стенки и определить стеноз.

КТ сканер является специализированной рентгеновской установкой, с помощью которой можно получать поперечные изображения (срезы) исследуемой области. Сканер состоит из портала, имеющего вид «бублика» и содержащего в себе рентгеновский излучатель и детекторы излучения, и стола-транспортера, который движется внутри портала. Излучатель вращается вокруг пациента и генерирует очень тонкий веерообразный пучок рентгеновского излучения. Этот пучок проходит через тело человека и регистрируется детекторами, расположенными напротив излучателя. Информация передается в мощный электронно-вычислительный комплекс, который из полученных данных реконструирует изображение исследуемого органа.

Рентген грудной клетки

Рентген грудной клетки входит в список минимально необходимых диагностических исследований при подозрении на сердечную недостаточность. При рентгенографии основное внимание уделяется кардиомегалии — увеличению размеров сердца за счет гипертрофии и обнаружению легочного застоя. Однако по данным рентгенографии не всегда удается сделать полное заключение о дисфункции сердца, а, следовательно, сердечной недостаточности. Для того, чтобы картина была достоверной, данные рентгенографии должны быть интерпретированы в контексте общей клинической картины и данных ЭКГ.

Ультразвуковая кардиография (эхокардиография) с нагрузкой

Ультразвуковая кардиография (эхокардиография) с нагрузкой является альтернативой радионуклидному тесту. Многие предпочитают ультразвуковую кардиографию, потому что при проведении этой процедуры нет необходимости в радиоактивных изотопах. При проведении эхокардиографии ультразвуковй локатор воздействует на сердце, клапаны и стенки артерий звуковыми волнами, отраженные звуковые волны регистрируются, в результате чего появляется картина бьющегося сердца. Эхокардиография выявляет степень нарушения функции сердца, изменения размеров полостей, состояние клапанов сердца. У некоторых больных нарушения сократимости сердечной мышцы не определяются в состоянии покоя, а возникают только в условиях повышенной нагрузки. В этих случаях используется стресс-эхокардиография — методика УЗИ сердца, при которой регистрируется ишемия миокарда, вызванная различными видами стресса (например, дозированной физической нагрузкой или же после введения препарата). Показатели движения сердца в покое и при нагрузке сравниваются. Движение стенок сердечных желудочков во время нагрузки замедляется, если снабжающая эту часть сердца коронарная артерия существенно сужена.

21 Июл, 2020 | admin | No Comments

Write Reviews

Leave a Comment

Please Post Your Comments & Reviews

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *