Перейти к верхней панели

Отек в голове

Причины

Отек головного мозга является реакцией на основные повреждающие воздействия, поэтому причиной такого заболевания могут быть различные факторы, такие как опухоль головного мозга, ЧМТ, инсульт, отравления угарным газом или лекарственными препаратами, инфекционные заболевания тяжелой формы, такие как энцефалит, грипп, хирургические вмешательства на головном мозге.

Симптомы

Отек мозга: симптомы – распирающая головная боль, которая выявляется почти одинаково в затылочной, теменной, височной и лобной частях. Также проявляется рвота или тошнота, от которой не становится лучше. Снижается зрение, человек слаб и сонлив. Некоторых преследуют судорожные припадки – невольные сокращения мышц рук и ног, бывает, сопровождается потерей сознания или прикусом языка. Происходит нарушение сознания или оно полностью пропадает, тогда человек отвечает на вопросы не сразу или игнорирует. Признаки отека мозга могут наблюдаться и в нарушении дыхания при сдавливании грудной клетки.

Диагностика

Для диагностики врач исследует анализ жалоб пациента и анамнез заболевания. Узнает, давно ли появились головные боли, сонливость и слабость, могло ли быть травмирование головы, отравление, нет ли неврологической патологии. Производится неврологический осмотр для определения уровня сознания, а также идет поиск признаков слабости в конечностях, косоглазия или асимметрии лица. Проводят осмотр глазного дна. Для отека мозга характерен отек диска зрительного нерва с нечеткими границами. Измеряется внутричерепное давление, проводится люмбальная пункция спинного мозга. При отеке и давлении ликвор вытекает, а бывает и бьет струей из отверстия в спине. Чтобы послойно просмотреть строение головного мозга и выявить признаки болезни, проводится КТ и МРТ. Возможна консультация нейрохирурга.

Симптомы отека головного мозга

Основными симптоматическими проявлениями болезни являются: боли в голове распирающего характера, которые больной ощущает во всех зонах головы: затылочной, теменной, височной, лобной; появляется чувство тошноты, переходящее в рвоту, которая не приносит больному ожидаемого облегчения; возникает общая слабость, упадок сил и сонливость; снижается зрение, могут возникать судорожные припадки; нарушается функция дыхания, сознание больного нарушается, человек часто теряет сознание и не отвечает на действие раздражителей.

Диагностика отека головного мозга

Проводится анализ анамнеза заболевания и жалоб пациента, врач невролог выполняет осмотр больного, проводится оценка уровня речевой активности и социализации. Офтальмолог выполняет осмотр глазного дна.

Лечение

Отечность головного мозга лечится двумя способами: нехирургическим и хирургическим. К нехирургическим методам относят введение большой дозировки препаратов, которые выводят жидкость из организма: гормональные препараты улучшают работу системы, ограничивающую поступление некоторых веществ в ткань, уменьшают проницаемость сосудов головного мозга. Противосудорожные препараты назначают только при появлении судорог. К хирургическим методам относят открытие полости черепа с созданием дефекта костей черепа, при котором быстро снижается внутричерепное давление.

Проводится лечение заболевания, вызвавшего отек мозга:

  • нарушение мозгового кровообращения – коррекция артериального давления, прописываются препараты, подпитывающие головной мозг и улучшающие протекание крови;
  • ЧМТ – разрушенную ткань мозга и скопления крови убирают; отравления – выводится токсин из крови; опухоли головного мозга – иссекание опухоли; острые инфекционные заболевания – прием противовирусных препаратов.
  • лечение всегда направлено на восстановление нормального кислородного обмена в клетках мозга посредством комбинации хирургических и медикаментозных методов. Это улучшает возможности удаления отека. Конечно, чем быстрее и оперативнее была проведена терапия, тем меньше времени потребуется для восстановления организма, возможно избежание серьезных последствий.

Осложнения

Осложнениями и последствиями такого рода заболевания могут стать дислокационный синдром, при котором часть мозга ограничивается внутри полости черепа относительно неподвижных образований, что приводит к полному отсутствию сознания, нарушения ритма дыхания, падения артериального давления. Возможен летальный исход. Отек мозга у новорожденных и других пациентов никак нельзя предугадать, и профилактики для него не бывает, ведь болезнь развивается вторично, на фоне основного заболевания. Известно, что при наличии патологий, способных привести к отеку мозга, назначают фуросемид или сернокислую магнезию. Эти лекарства предупреждают сосредоточение жидкости в тканях головного мозга в излишке.

Ситуация является угрожающей

По данным Центра профилактики и контроля заболеваний в конце 2014 года всего на учете было 822 пациента со злокачественной опухолью мозга, и заново заболевают в среднем по 215 человек в году во всех возрастных группах, между тем также и молодые люди. Примерно столь же часто в Латвии диагностируются доброкачественные опухоли мозга. Хотя и число случаев рано раскрытых и запущенных случаев находится примерно в равновесии, лечение было бы более успешным, если бы опухоли диагностировали более своевременно.

Профессор Даце Балтиня рассказывает, что большой проблемой в Латвии является высокое соотношение запущенных случаев против своевременно раскрытых. Она связывает это как с недостатками первичного медицинского обслуживания, так и с общим человеческим незнанием: «В случае опухоли мозга очень важно не испугаться и не отказываться от посещения врача. Если в онкологии мы часто призываем наблюдать 3 недели, в течение которых жалобы либо прекращаются, либо нет, то в случае рака мозга ожидание может стать роковым. Поэтому, если жалобы в течении трех дней не уменьшаются или становится хуже, безопаснее вызывать «скорую”, а не пытаться записываться в очередь к семейному врачу и далее на обследования.”

На что обращать внимание?

Говоря о симптомах, характерных для опухолей, профессор Даце Балтиня характеризует симптомы, которые могут быть индикаторами опухоли, и когда надо действовать немедленно:
«Симптомы повышения внутреннего давления головы, которое создает масса опухоли и создавшаяся вокруг неё отечность или кровоизлияния – головная боль, рвота (также и без тошноты), расширение глазного зрачка в стороне образования. Похожие симптомы может создавать также опухоль меньшего размера, если она в какой-то мере мешает нормальному обращению мозговой жидкости. Увеличенное интракраниальное давление может создать сдвиг полушарий мозга от центральной оси и даже сдавливание важных для жизни центров. У очень маленьких детей наблюдается выпучивание родничка, но у взрослых так не бывает.

Следующая группа жалоб, в основе которой нарушение функций конкретных частей мозга, это компрессия мозговой ткани или прорастание (инфильтрация) тканями опухоли. К этим жалобам следует приобщить упоминание о нарушениях поведения, растерянность, нарушения памяти и способности суждения, пространственную и временную и личностную дезориентацию, эмоциональные нарушения, омертвелость одной стороны тела, измененные болевые ощущения, неспособность ясно выговаривать слова, помехи слуха, парез (снижение силы мышц лица, искривление), удвоение зрения, головокружение. В более тяжёлых случаях, если не обратиться своевременно к врачу, может развиться паралич одной стороны тела и различные нейрологические нарушения.

Конечно, эти симптомы могут развиться и в результате других причин, например, травмы, поэтому еще более важно немедленное обращение к врачу, с примечанием, что причина неизвестна.
В конце концов причиной жалоб может быть раздражение мозгового вещества и оболочек – как механическое, так и химическое, которое может создать патологическую усталость, бессилие, полиспаст, также и проявления, похожие на приступы спазм эпилепсии.”

Как обнаружить опухоль?

Для обнаружения опухолей в головном и спинном мозгу главным образом применяют два метода – компьютерную томографию и магнитный резонанс. При проведении компьютерной томографии, что является методом рентгенологического обследования, получают изображения поперечного сечения тела и органа человека. Потом их комбинируют в нескольких измерениях и получают измерения, таким образом оценивая анатомические качества органов и структуры тела и распространения патологических процессов. Этот метод диагностирования сравнительно широко доступен в Латвии, и изначально докажет существование опухоли. Но если компьютерная томография обнаружит процессы, не характерные для здорового организма, и создаст подозрения о присутствии опухоли, то для точной диагностики проводится магнитный резонанс — МРТ. В процессе МРТ изображения поперечного сечения тела получают при воздействии сильного магнитного поля и радиоволн, получая больше и более точную информацию чем при компьютерной томографии. «Если магнитный резонанс проводят высококвалифицированные специалисты, тогда после его в 50-70% случаях достигаются очень точные результаты. Если не считать хирургического вмешательства, то магнитный резонанс пока самый лучший метод диагностики”, — комментирует доцент Д. Апшкалне.

В настоящее время проблемы в диагностировании создает то обстоятельство, что пациенты оплачиваемое государством МРТ должны ждать до полугода, но очень важно, чтобы каждый пациент с опухолью мозга, доказанной компьютерной томографией, немедленно прошел МРТ.
Если вышеупомянутые методы диагностики не дают стопроцентной уверенности в патологии головного мозга, тогда для идентификации проводится стереотаксическая биопсия, с помощью которой отбираются образцы ткани для гистологического исследования. Доцент Д. Апшкалне подчеркивает, что биопсия не является столь однозначной: «Если радиолог констатирует дифференциальный диагноз и опухоль локализована в функционально важной зоне, где нет возможности её оперировать, тогда есть смысл проводить биопсию. А также, если опухоль небольшая и локализована в функционально важной зоне, где её эвакуация может вызвать большой дефект. Но в таких зонах очень часто сложно провести саму биопсию – в таких случаях даже лучше проводить несколько специально нацеленных МРТ, которые комбинируются с другими новейшими методами обследования”.

В нейрохирургии и нейроонкологии положение намного лучше – пациент с опухолью мозга оплаченную государством операцию может дождаться в течении нескольких дней, не ожидая в длинных очередях. Так как в операциях опухолей мозга очень большое значение имеет их максимально точное удаление, специалисты Латвии также используют технологии мирового уровня – микроскопы, нейронавигационные устройства, ультразвуковые насосы, а также устройства, которые во время операции следят за движениями пациента, тем самым уменьшая возникновение других нейрологических повреждений во время операции. Хотя и соответствующие методы диагностики и лечения опухолей мозга в Латвии доступны на хорошем уровне, специалистам все время приходится сталкиваться с пациентами, у которых опухоли сильно запущены и им изначально были диагностированы другие болезни.
Опухоль мозга очень часто обнаруживают слишком поздно.

Эгилс Валейнис рассказывает, что в Латвии регулярно приходится сталкиваться с пациентами, у которых в мозгу обнаруживают метастазы опухоли другого органа, которая ещё даже не обнаружена: «Довольно часто случается так, что привозят пациента с нейрологической симптоматикой. Мы проводим обследование и находим метастазы в головном мозгу, начинаем искать, где опухоль. Думаю, что даже 50% являются именно такими случаями, когда через метастазы в головном мозгу мы начинаем первичную диагностику. Это ужасно! Диагностика первичного процесса все-таки хромает. Конечно, есть отдельные случаи, когда метастазы возникают тогда, когда первичный процесс очень мал, например, женщина с очень небольшим раком груди”.

Такая ситуация с одной стороны связана с нехваткой специалистов в регионах, и трудностями попасть на прием к специалистам в Риге, а с другой стороны, пациенты сами не обращаются к специалистам даже тогда, когда они доступны. «Семейный врач должен быть менеджером, умеющим обнаружить проблему пациента и направить его к соответствующему специалисту, а не ошибочно лечить несуществующие болезни. Может быть даже лучше сделать какое-нибудь лишнее обследование, а не пропустить и начать лечить придуманную болезнь, не проводя диагностику и не зная, что в действительности надо лечить. Лечить недиагностированные нарушения деятельности мозга препаратами, улучшающими кровообращение мозга, в сущности значит кормить опухоль мозга,” — так д-р Валейнис характеризует удельный вес поздно обнаруженных случаев.

Доцент Д. Апшкалне также подчеркивает то, что люди сами по разным причинам не обращаются к врачу – или это финансовые трудности, или просто лень. Или, если человек всё-таки идёт на обследование, оно не проводится должным образом. Доцент также напоминает, что о существовании опухоли часто могут свидетельствовать различные общие симптомы, для обследования которых люди не должны ссылаться на отсутствие денег. Устройства диагностики стали намного доступнее, и не нужно обязательно тратить денег, чтобы попасть к специалистам в Риге – эти диагностики можно провести также и в регионах.

И хотя непрерывно говорится о просвещении общества в области здравоохранения в целом, каждый человек индивидуально должен следить за своим здоровьем – если появились до сих пор незамеченные изменения состояния здоровья, надо консультироваться со семейным врачом, если необходимо, также и со специалистом, проходить обследования. Это поможет диагностировать заболевания на ранней стадии и более успешно с ними бороться. Осознавая значимость своего здоровья, пациенты должны помнить, что они имеют право требовать у семейного врача направление на необходимые обследования и анализы.
Хотя и непрерывно проводится просвещение общественности в различных областях здоровья, все-таки каждый сам должен обращать внимание на своё здоровье, и в случаях внезапных изменений состояния здоровья надо отправляться на обследование к семейному врачу, чтобы по возможности раньше обнаружить заболевание и начать бороться с ним.

ВОЗМОЖНОСТИ СОВРЕМЕННОЙ НЕЙРОХИРУРГИИ В ЛЕЧЕНИИ МНОЖЕСТВЕННЫХ МЕТАСТАЗОВ МЕЛАНОМЫ В ГОЛОВНОЙ МОЗГ

Как известно, меланома входит в группу злокачественных опухолей, исключительно часто метастазирующих в головной мозг. Частота ее метастазирования в головной мозг, по данным разных авторов, составляет от 15 до 40% .

Вместе с тем мы считаем необходимым указать на то, что, невзирая на известность и очевидность для большинства онкологов приведенного факта, подобные метастазы поныне диагностируются лишь на этапе развернутой неврологической симптоматики. Тому, по нашему мнению, есть несколько причин.

Первая причина кроется в том, что не каждый церебральный метастаз проявляется ощутимой и понятной для самого больного симптоматикой. Это обусловлено как расположением очага в головном мозге, так и степенью распространения перифокального отека.

В головном мозге существуют так называемые немые зоны, в которых опухоль развивается, не нарушая моторику, зрение или слух, что непосредственно связано с удаленностью очага от двигательных и соматосенсорных проводящих путей. Порой гемипарез бывает настолько малозаметен, что уловить его можно лишь при тщательном неврологическом осмотре, а соматосенсорные нарушения ввиду их малой значимости для активной жизни часто игнорируются не только самим больным, но и его лечащим врачом. Только когда двигательный дефицит лишает больного возможности пользоваться одной или двумя конечностями, наступает время для активного поиска метастаза в головном мозге.

Сроки манифестации также зависят от величины и распространенности перифокального отека. Являясь неспецифической реакцией мозгового вещества на любой недуг или травму, в условиях неподатливого черепа отек головного мозга оказывается главным фактором, определяющим неврологическую симптоматику.

Второй причиной, влияющей на своевременную диагностику метастазов, является, по нашему мнению, недостаточная оснащенность медицинских учреждений современными нейровизуализационными системами и избыточная нерациональная нагрузка на персонал, работающий с этой аппаратурой. Также большое влияние на диагностику метастазов оказывает недостаточная осведомленность онкологов в области неврологии и современных методов диагностики патологии головного мозга .

Эти причины побудили нас искать решение проблемы улучшения качества оказания помощи онкологическим больным с метастатическим поражением головного мозга.

Бесспорно, нейрохирургические вмешательства по поводу метастазов являются паллиативными, однако вопреки существующему суждению они значительно улучшают качество жизни онкологических больных и повышают выживаемость . Насильственно разрывая патологическую сосудистую сеть, сформированную опухолевым узлом в головном мозге, мы разрушаем механизм усугубления отека головного мозга, что само по себе приносит больному значительное облегчение. В отсроченном периоде операции освобождаются от избыточной жидкости области головного мозга, ответственные за моторику, и к больному возвращается утраченное движение. Медикаментами или радиотерапией (в том числе радиохирургией) столь скорого избавления от неврологического дефицита, обусловленного отеком головного мозга, достичь, как правило, не удается. В данном случае хирургия имеет неоспоримые преимущества . Безусловно, при оценке показаний к хирургическому вмешательству необходимо дифференцированно подходить к каждому больному, оценивая не только рентгенологические и неврологические симптомы, но общее состояние больного и сопутствующую патологию .

К сожалению, немало больных направляются к нейрохирургам в терминальных стадиях заболевания, с множественными висцеральными метастазами или в состоянии декомпенсации сердечно-сосудистой, почечной или печеночной недостаточности, когда хирургия бессильна изменить положение . Подобные несвоевременные обращения дискредитируют метод и создают предпосылки для неадекватного применения прочих методов.

С целью показать возможности использования нейрохирургических технологий мы хотим привести следующий пример.

Больная С., 24 года, поступила в хирургическое отделение №4 Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина РАМН с жалобами на периодическую диффузную головную боль, сонливость, ухудшение памяти, слабость в руках и ногах. При поступлении 25.01.05 больная не смогла самостоятельно рассказать о себе из-за мнестических нарушений, и анамнез был собран со слов матери.

Заболела с июня 2003 г., когда невус на коже височной области быстро увеличился в размерах и стал причинять боль и зуд. В дерматологическом центе по месту жительства с помощью лазерной технологии невус удалили, однако гистологическое исследование не было проведено. Через 2 мес больная самостоятельно обнаружила справа на шее плотное шаровидное образование, но к врачу не обращалась. В мае 2004 г. после обследования в областном онкологическом диспансере были выявлены метастазы меланомы в шейных лимфатических узлах справа, по поводу чего была произведена операция Крайля, затем – 6 курсов полихимиотерапии. Гистологическое заключение: эпителиоподобная меланома, толщина 7 мм, IV степень инвазии по Кларку.

В середине декабря 2004 г. появилась общемозговая симптоматика в виде головной боли, рвоты, общей слабости и ощущения давления на глаза. Больная была направлена к неврологу с подозрением на метастатическое поражение головного мозга. На магнитно-резонансной томограмме (МРТ) головного мозга с контрастным усилением 14.01.05. были выявлены два опухолевых узла в левом полушарии мозга, расположенные субкортикально, один в лобной доле, другой в полюсе затылочной доли, которые были окружены обширной зоной перифокального отека (рис. 1). Под наблюдением поликлиники РОНЦ больная находилась с декабря 2004 г., при осмотре дополнительных экстракраниальных метастазов не выявлено (были проведены компьютерная томография – КТ – грудной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических лимфатических узлов, радиоизотопное исследование костей скелета). Офтальмологом выявлен осложненный застойный отек дисков зрительных нервов с обеих сторон. После совместного консилиума с радиологом и химиотерапевтом больная была госпитализирована в отделение хирургии опухолей головы и шеи для оперативного лечения. При осмотре рубец после удаления невуса в правой височной области был почти не заметен. После операции Крайля справа сформировался келоидный рубец.

В неврологическом статусе на фоне ясного сознания преобладали интеллектуально-мнестические нарушения. Гомонимная гемианопсия. Лицо оставалось асимметричным за счет опущения правого угла рта, не исключено, что причиной явилась послеоперационная деформация. Явных парезов в конечностях не определялось, но во время исследования больная быстро истощалась. Голени гипотрофичны. Сухожильные рефлексы с конечностей симметрично оживлены. Оценка активности по шкале Карновского до операции – 60 баллов.

После предоперационного обследования и подготовки с информированного согласия больной 07.02.05 выполнено одномоментное удаление обоих метастазов из левого полушария головного мозга.

Рис. 1. Больная С. МРТ головного мозга.

а – Т2-взвешенное изображение,стрелкой указан метастаз в левой лобной доле, окруженный небольшим перифокальным отеком; б – Т1-взвешенное изображение,стрелкой указан метастаз в левой затылочной доле, окруженный значительным перифокальным отеком.


Рис. 2. Удаление метастаза из затылочной доли.

а – твердая мозговая
оболочка рассечена единым узлом;
между поперечным и
верхним сагиттальным
синусами, откинута.
Опухоль выходит на поверхность коры затылочной доли;
б – выделение опухоли в – макропрепарат.


Рис. 3. Удаление метастаза из лобной доли.

а – удаления опухоли единым узлом; б – макропрепарат.


Рис. 4. Послеоперационные КТ головного мозга.

Признаков наличия опухоли и накопления контрастного вещества не отмечается.

Первый этап, удаление метастаза из затылочной области, выполняли в положении больной полусидя, согнув голову вперед. После широкого дугообразного вскрытия твердой мозговой оболочки (от верхнего сагиттального синуса к левому поперечному синусу) в затылочной области сразу обнаружился выходящий на поверхность коры затылочной доли задний полюс бордово-коричневой опухоли, выполняющей весь серпонаметный угол. Опухоль была удалена единым узлом за счет деструкции и аспирации мозговой ткани, отступив от видимой границы опухоли примерно 0,5–1 см, размер опухоли составил 7ґ6ґ5 см (рис. 2). После ушивания кожи больную перевели из положения полусидя в положение лежа на спине с поворотом головы вправо и приступили к удалению метастаза из лобной области. Собственно опухоль располагалась на глубине примерно 0,5 см, но навигация не была осложнена, поскольку в проекции опухоли кора имела желтоватый оттенок и была гиповаскуляризирована. После рассечения коры головного мозга была обнаружена бордово-коричневая опухоль, которая также была удалена единым узлом. Размер опухоли составил 1ґ1ґ2 см (рис. 3).

Течение раннего послеоперационного периода было удовлетворительное, кожные швы были сняты на 8-е сутки. После операции у больной нормализовался уровень бодрствования, регрессировали имевшиеся ранее интеллектуально-мнестические нарушения, она стала активна: самостоятельно вставала, ходила, без труда себя обслуживала (80 баллов по шкале Карновского). Офтальмолог при повторном осмотре отметил явную положительную динамику. Дексаметазон отменен. При контрольной КТ головного мозга 01.03.05 с контрастным усилением (рис. 4) в ложе удаленных опухолей отмечается формирование ликворных кист, данных об остаточной опухоли или рецидиве в веществе головного мозга нет. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторный курс радиотерапии на головной мозг по месту жительства.

Таким образом, у больной после операции достигнута ремиссия и значительно улучшилось качество жизни. С помощью операции была устранена угроза внезапной смерти от вклинения мозга и, соответственно, продлена жизнь больной, чего на тот момент нельзя было достичь иными способами.

Выводы

1. Онкологическим больным, страдающим заболеваниями, которые метастазируют в головной мозг, как правило, целесообразно проводить скрининговое обследование – КТ головного мозга с обязательным контрастным усилением, потому что только этот способ повышает чувствительность исследований.

2. При последующем появлении общемозговой и очаговой симптоматики важно проводить МРТ-исследования.

3. В случае обнаружения метастазов в головном мозге следует обязательно показывать больных офтальмологу и нейрохирургу.

4. Нейрохирургическое вмешательство по поводу метастазов злокачественных опухолей значительно улучшает качество жизни и увеличивает выживаемость онкологических больных. Хирургическое вмешательство – обязательный начальный этап в комплексном лечении подобных больных.

5. Многочисленность метастазов в головном мозге и дополнительные экстракраниальные метастазы не являются абсолютным противопоказанием для оперативного лечения, особенно в случае выраженного отека головного мозга.

6. При решении вопроса об операции следует дифференцированно подходить к каждому больному, оценивая не только рентгенологические и неврологические симптомы, но и общее состояние больного и сопутствующую патологию.

Литература

    1. Войнаревич А.О. Метастатическое поражение центральной нервной системы у онкологических больных (клиника, диагностика, корригирующая терапия). Дис. … д-ра мед. наук. М., 1990.
    2. Щиголев Ю.С. Комплексное лечение метастазов злокачественных опухолей в головной мозг (хирургические аспекты). Дис. … д-ра мед. наук. М., 1996.
    3. Douglas JG, Margolin K. The treatment of brain metastases from malignant melanoma. Semin Oncol 2002; 29: 518–24.
    4. Herfarth KK, Izwekowa O, Thilmann C et al. Linac-based radiosurgery of cerebral melanoma metastases. Analysis of 122 metastases treated in 64 patients. Strahlent Onkol 2003; 179: 366–71.
    5. Soffietti R, Ruda R, Mutani R. Management of brain metastases. J Neurology 2002; 249: 1357–69.
    6. Sampson JH, Carter JHJr, Friedman AH, Seigler HF. Demographics, prognosis, and therapy in 702 patients with brain metastases from malignant melanoma. J Neurosurgery 1998; 88: 11–20.
    7. Wronski M, Arbit E. Surgical treatment of brain metastases from melanoma: a retrospective study of 91 patients. J Neurosurgery 2000; 93: 9–18.
    8. Zacest AC, Besser M, Stevens G et al. Surgical management of cerebral metastases from melanoma: outcome in 147 patients treated at a single institution over two decades. J Neurosurgery 2002; 96: 552–8.
    9. Brega K, Robinson WA, Winston K. Wittenberg W. Surgical treatment of brain metastases in malignant melanoma. Cancer 1990; 66: 2105–10.
    10. Meyer T, Merkel S, Goehl J, Hohenberger W. Surgical therapy for distant metastases of malignant melanoma. Cancer 2000; 89: 1983–91.

Воспалительный процесс, охватывающий ткань головного мозга, а также часто мозговую оболочку и субарахноидальное пространство, вызванный наличием микроорганизмов в ткани головного мозга (также как дальнейшее развитие менингита).

2. Источник инфекции и путь передачи (в зависимости от этиологического фактора; резервуар — обычно люди, только в случае бешенства дикие животных (лисы, белки, летучие мыши) и собаки, реже кошки; в случае амеб — загрязненная вода. Путь инфицирования — в зависимости от возбудителя воздушно-капельным путем или при непосредственном контакте с больным (или выделениями больного), переносчики, в случае бешенства укус больного животного или непосредственный контакт поврежденной кожи или слизистых оболочек со слюной животного.

3. Эпидемиология: заболеваемость вирусным энцефалитом ≈1,6/100 000/год (550–650 случаев в год). Сезонность зависит от типа вируса (КЭ, ВВЗ, энтеровирусы). Факторы риска: пребывание в закрытых сообществах, пользование общественными банями и бассейнами, агаммаглобулинемия, нарушение клеточного иммунитета, контакт с бездомными и дикими животными (бешенство), пребывание в эндемичных по КЭ районах, контакт с больным; факторы риска грибковых инфекций ЦНС →разд. 18.6.1.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

Во многих случаях вначале продромальные симптомы (гриппоподобные, диарея, лихорадка, лимфаденопатия) и/или симптомы основного заболевания (напр. кори, эпидемического паротита, ветряной оспы). Особенно тяжелое и динамическое течение имеет герпетический энцефалит (обычно нет высыпаний простого герпеса на коже или слизистых оболочках). В клинической картине доминируют спутанность сознания, лихорадка различной степени тяжести и очаговые симптомы: расстройства сознания качественные (психотические синдромы, расстройства личности) и количественные (снижение сознания до глубокой комы включительно); головная боль, тошнота и рвота, брадикардия (симптомы отека мозга и повышенного внутричерепного давления →разд. 2.29); припадки судорог очаговых и общих; парезы и спастические параличи, также другие симптомы вовлечения пирамидного тракта (синдром повреждения центрального двигательного нейрона); парезы и параличи черепно-мозговых нервов (чаще III, VI, IV и VII); вялые параличи (свидетельствуют о поражении ствола головного мозга); мозжечковые симптомы (чаще всего в течении ветряной оспы — воспаление мозжечка); ухудшение памяти, даже глубокие амнестические синдромы; афазия, наиболее часто двигательного типа или смешанного; вегетативные симптомы — чрезмерная потливость, чередование замедления и ускорения частоты сердечного ритма, гипотермия и гипертермия, слюнотечение и гидрофобия (напр. при бешенстве).

При бешенстве может развиться энцефалит, который клинически может проявляться психо-двигательным возбуждением (возбужденная форма) или вялым параличем (паралитическая форма). При возбужденной форме наблюдаются приступы психомоторного возбуждения, галлюцинации, нарушения сознания; в период между приступами пациент находится в сознании. Приступы могут провоцироваться внешними факторами — акустическими, зрительными или тактильными раздражителями. Они могут быть осложнены появлением общих судорог, остановкой дыхания и острой остановкой кровообращения. В этой фазе бешенства наблюдаются также патогномоничные симптомы: водобоязнь и аэрофобия, при которых доходит до резких сокращений диафрагмы и вспомогательных дыхательных мышц. У некоторых пациентов фазы возбуждения нет, а в клинической картине доминирует вялый паралич.

ДИАГНОСТИКА наверх

Дополнительные методы обследования

1. MРТ (предпочтительно) или КТ головы: обязательно у каждого больного с подозрением на энцефалит. Изменения можно увидеть уже на ранних стадиях (особенно на MРТ), их локализация и характер могут указать на возможную этиологию инфекции или помочь исключить другие причины неврологических симптомов. В острой фазе — признаки отека головного мозга.

2. Общий анализ СМЖ →разд. 27.2: только повышенное давление, незначительное увеличение количества мононуклеарных клеток и/или концентрации белка. Когда сопровождается менингитом, в СМЖ изменения зависят от этиологии. Повышенное внутричерепное давление (напр. отек мозга) является противопоказанием для выполнения люмбальной пункции →разд. 24.12; если имеются симптомы отека мозга или очаговые → показания для люмбальной пункции на основании МРТ или КТ.

3. Микробиологические исследования: как при менингите →разд. 18.7.1; диагностика КЭ →разд. 18.6.2; в случае подозрения неглериоза — микроскопическое исследование неотцентрифугированной жидкости (окрашивание методом Гимза, PAS или гематоксилином и эозином; визуализация подвижных амеб). Основой для определения этиологии вирусных инфекций ЦНС является обнаружение вирусного генетического материала в спинномозговой жидкости с помощью ПЦР или ОТ-ПЦР; если клиническая картина указывает на герпетический энцефалит, а результат ПЦР отрицательный → необходимо рассмотреть повторное исследование через 3–7 дней. В случае флавивирусной инфекции продолжительность виремии недолгая (2–7 дней после заражения), поэтому молекулярные исследования в этом случае имеют ограниченное применение (в основном используются серологические тесты). При диагностике бешенства: определение антигенов, молекулярные исследования, биопробы; вирус может быть выделен из слюны, цереброспинальной жидкости, мочи, посмертно из ткани головного мозга.

4. Серологические исследования (не применяют у больных с ослабленным иммунитетом): специфические IgM в СМЖ (диагностика КЭ, ВПГ, ВВЗ, ЭБВ), при необходимости, специфические IgG в СМЖ и сыворотке (концентрация в СМЖ, которая в 20 раз превышает концентрацию в сыворотке, является подтверждением инфекции ЦНС). Результат обычно отрицательный на протяжении первых 1–2 нед. болезни.

5. ЭЭГ: показана всем пациентам. Довольно специфичная картина ЭЭГ при ВПГ-энцефалите (часто опережает те изменения, которые получают при нейровизуализации).

Дифференциальная диагностика

Менингит, опухоль головного мозга (абсцесс, субдуральная эмпиема, внутричерепная гематома, новообразование первичное или метастатическое, цистицеркоз и эхинококкоз головного мозга), инсульт или субарахноидальное кровоизлияние, церебральный васкулит (изолированный или в процессе системных заболеваний), нарушения обмена веществ (гипогликемия или гипергликемия, гипонатриемия, гипокальциемия), интоксикации (лекарства, наркотики), энцефалопатия печеночная или уремическая, эпилепсия и эпилептический статус, психозы, т. н. параинфекционный (постинфекционный) энцефалит (аутоиммунный процесс, сопровождающий вирусное заболевание , или, очень редко, связанный с некоторыми прививками , вызывает мультифокальную демиелинизацию, характеризующийся обычно легким или средней тяжести течением ; в СМЖ не обнаруживают наличие вирусов; необходимо отличить от рассеянного склероза; основное диагностическое значение имеет MРТ).

ЛЕЧЕНИЕ наверх

Этиотропная терапия

1. Ацикловир в/в 10 мг/кг каждые 8 ч (правила инфузии →гл. 18.1.6) — необходимо применить эмпирически как можно скорее во всех случаях энцефалита, особенно при тяжелом течении, не дожидаясь вирусологического подтверждения (эффективность при герпетическом энцефалите тем выше, чем раньше начато лечение). Продолжать лечение в течение 3 нед.

2. В обоснованных случаях подозрения или подтверждения конкретной этиологии энцефалита необходимо рассмотреть следующее:

1) ЦМВ → ганцикловир в/в (5 мг/кг инфузии каждые 12 ч в течение 3 нед.) возможно в сочетании с фоскарнетом в/в (60 мг/кг массы тела каждые 8 ч или 90 мг/кг каждые 12 ч); также необходимо рассмотреть применение ганцикловира у больного с нарушением клеточного иммунитета с энцефалитом неизвестной этиологии;

2) вирус Варицелла-Зостер (ВВЗ) → ацикловир в/в 10–15 мг/кг каждые 8 часов на протяжении 10–14 дней (альтернативно ганцикловир);

3) вирус герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6) у пациента с нарушениями клеточного иммунитета → ганцикловир или фоскарнет.

4) грибковые инфекции →1146.

Симптоматическая терапия

Как при менингите →разд. 18.6.1. Имеет важное значение.

НАБЛЮДЕНИЕ наверх

Разрешение симптомов и улучшение общего состояния больного свидетельствуют об эффективности лечения. Регулярное контрольное исследование СМЖ не обязательно. Если нет улучшения или появление осложнений → необходимо повторное исследование СМЖ и визуализирующие исследования мозга (оптимально МРТ). Поствоспалительные изменения в ликворе могут сохраняться еще длительное время после разрешения острой фазы заболевания.

ОСЛОЖНЕНИЯ наверх

В острой фазе — эпилептический статус, вклинение мозга (последствие повышенного внутричерепного давления), СНАДГ →разд. 8.2. Поздние осложнения — постоянные парезы и параличи, эпилепсия, психотические расстройства, нарушения памяти, состояния слабоумия, афазия.

ПРОГНОЗ наверх

При энцефалите прогноз неблагоприятный, особенно высокая смертность при герпетической инфекции (без специфического лечения 70–80 %, если лечение было начато во время, до потери сознания — 30 %). Воспаление головного мозга или мозжечка во время ветряной оспы →1092; микозы ЦНС →1147. Смертность при заражении N. fowleri, Acantamoeba sp. и B. mandrillaris составляет >95 %.

ПРОФИЛАКТИКА наверх

1. Вакцинация: против кори, эпидемического паротита и краснухи, ветряной оспы, гриппа, полиомиелита, клещевого энцефалита, бешенства и вируса японского энцефалита.

2. Пассивная иммунопрофилактика: в конкретных ситуациях специфический иммуноглобулин против ветряной оспы (VZIG), бешенства (RIG) или гаммаглобулин для профилактики кори.

Неспецифические методы

1. Избегать контакта с дикими животными и бродячими собаками и кошками (профилактика бешенства).

2. Неспецифические методы защиты от клещей →разд. 18.5.1 (профилактика КЭ).

3. Обязанность сообщения в органы исполнительной власти региона в сфере здравоохранения и управления Роспотребнадзора по субъекту Федерации: да.

× Закрыть

18 Июн, 2020 | admin | No Comments

Write Reviews

Leave a Comment

Please Post Your Comments & Reviews

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *