Перейти к верхней панели

Амоксициллин и метронидазол при гастрите

Еще каких‑то 30–40 лет назад диагноз язвенной болезни желудка выбивал почву из‑под ног. Пожизненная диета и бесконечное лечение язвы, которая, несмотря на все ухищрения врачей, прекрасно себя чувствовала в желудке и не собиралась заживать. Сегодня решение найдено. Триумфальное открытие, ставшее ключом к разгадке язвенной болезни, до сих пор придает уверенности ученым. А главное, вселяет надежду тысячам людей, которые ждут новых лекарств от рака, СПИДа и множества других тяжелых ­заболеваний.

Досье КС

Марина Поздеева

Город: Днепропетровск

Провизор первой категории и заведующая аптекой. Автор многочисленных работ по фармакологии и фармакотерапии

Язвенная болезнь в мире больших цифр

По различным данным, от 10 до 15 % населения земного шара в какой‑то период своей жизни сталкивается с этим заболеванием. И в России, и во всем мире язвенная болезнь считается наиболее распространенной желудочно-кишечной патологией, причем с возрастом вероятность заболеть становится выше. Во многом это связано с тем, что риск «подхватить» виновника всех бед — маленькую, но очень устойчивую в кислой среде Helicobacter pylori — с годами только растет. И если в 20 лет вероятность инфицирования составляет 20 %, то с каждым последующим десятилетием она увеличивается ровно на 10 %. Выходит, что к началу шестого десятка половина жителей планеты уже близко знакомы с H. ­pylori.

С каждым годом диагностируется все больше новых случаев заболевания. Медики связывают такую неутешительную тенденцию с широким использованием нестероидных противовоспалительных препаратов, значительно повышающих уязвимость стенки желудка. Однако достижения современной медицины позволяют давать очень благоприятный прогноз при язвенной болезни. А ведь еще в конце прошлого века все было не так ­однозначно.

Таблица 1.

Схемы эрадикационной терапии

Препарат Доза Кратность применения
Эрадикационная терапия 1 линии (7–10 дней)
ИПП стандартная доза 2 раза в день
кларитромицин 500 мг
амоксициллин
Терапия 2 линии (10–14 дней) — при неэффективности или непереносимости терапии первой линии
ИПП стандартная доза 2 раза в день
метронидазол
или амоксициллин
500 мг
(амоксициллин — 1 г)
3 раза в день
(амоксициллин 2 раза в день)
тетрациклин 500 мг 4 раза в день
висмута препарат 120 мг

Методом проб и ошибок

Долгие годы происхождение язвенной болезни трактовалось неверно. Ложные теории становились крепким основанием для ошибочного лечения, не приносившего ожидаемых результатов. В начале XX века врачи склонялись к мнению, что язвенной болезнью желудка человек расплачивается за нервные потрясения. Основой терапии были диета, исключающая все жареное, острое и пряное, и, разумеется, успокоительные препараты. Неудивительно, что на фоне такого лечения выздоровление было весьма сомнительным ­исходом.

Чуть позже в возникновении язвенной болезни начинают обвинять злосчастную соляную кислоту. Она и только она объявляется первопричиной заболевания. В привычную схему лечения вносятся соответствующие коррективы: основой противоязвенной терапии становятся антациды. Эти препараты, несомненно, облегчали течение язвенной болезни, однако полного излечения гарантировать не могли. Временная ремиссия, наступавшая после курса эрадикационной терапии антацидами, как правило, заканчивалась рецидивом. И только в начале 80‑х годов забрезжила долгожданная и выстраданная миллионами больных ­истина.

ОткрытиеHelicobacter pylori

История одного из величайших открытий XX века началась в 1979 году, когда рядовой врач Барри Маршалл получил должность в крупнейшей клинике Западной Австралии — Королевском госпитале Перта. Во время одного из внутренних тренингов, которые организовывались руководством клиники, Маршалл познакомился с талантливым патологоанатомом Робином Уорреном. Тот как раз занимался изучением этиологии гастрита и сумел увлечь нового товарища. Уже в 1981 году дуэт Маршалла и Уоррена обнаружил в слизистой больных гастритом спиральную бактерию. Исследователям понадобился год, чтобы разработать гипотезу, связывающую крепкими узами «новорожденную» Helicobacter pylori с язвенной болезнью и раком ­желудка.

Однако дорога к успеху редко бывает устлана розами и лилиями. На первых порах теория Маршалла и Уоррена встретила лишь ухмылки коллег да скепсис маститых ученых. В 1998 году, когда трудности были уже позади, Маршалл написал: «Тогда каждый был против меня. Но я знал, что прав». Упорные австралийцы пробивали дорогу своему открытию, не жалея ни времени, ни сил, ни ­здоровья.

После неудачной попытки заразить хеликобактерной инфекцией поросят Маршалл решился на эксперимент, достойный великих исследователей. Он выпил содержимое чашки Петри, в которой культивировались H. pylori, и приготовился к ожиданию. Ученый надеялся, что через год или чуть больше у него смогут диагностировать язвенную болезнь желудка, и он наконец докажет очевидную причинно-следственную связь. Однако события не заставили себя долго ­ждать.

Спустя три дня после начала эксперимента мать Маршалла заметила, что у сына стало дурно пахнуть изо рта. Вскоре к симптомам присоединилась тошнота и рвота, а всего лишь спустя восемь дней после отчаянного поступка эндоскопическое исследование подтвердило: в желудке врача начался острый гастрит, а из мазка со слизистой была культивирована H. pylori. На 14‑й день эксперимента Маршалл начал принимать антибиотики. После курса лечения было зафиксировано полное ­выздоровление.

В 1985 году подробности эксперимента появились на страницах Медицинского журнала Австралии. Кстати, вскоре эта статья приобрела всемирную известность и стала самой цитируемой за всю историю издания. Казалось бы, доказательства очевидны и дело — за малым. Однако до полного признания оставалось еще почти ­десятилетие.

Таблица 2.

Препараты для эрадикационной терапии(международные и торговые названия)

Группа Международное название Торговое название
антибиотики
пенициллины
амоксициллин Оспамокс, Флемоксин Солютаб, Хиконцил
антибиотики
макролиды
кларитромицин лабакс, Клабакс ОД, Кларитромицин-Зентива, Кларитромицин Пфайзер,
Клацид, Клацид СР, Фромилид, Фромилид Уно
антибиотики
тетрациклины
тетрациклин Тетрациклин
ингибиторы протонной помпы омепразол Зероцид, Лосек, Омез, Омизак, Ортанол,
Ромесек, Улкозол, Ультоп, Хелицид, Цисагаст
лансопразол Ланзабел, Ланзап, Ланзоптол, Ланцид,
Лоэнзар-сановель, Эпикур
рабепразол Берета, Золиспан, Зульбекс, Нофлюкс, Онтайм,
Париет, Рабелок, Хайрабезол
пантопразол Зипантола, Контролок, Кросацид, Нольпаза, Пантаз,
Панум, Пептазол, Пиженум-сановель, Пулореф, Санпраз, Ультера
эзомепразол Нексиум, Нео-зекст, Эманера
противомикробные и противопротозойные средства метронидазол Клион, Метрогил, Метронидазол, Трихопол,
Флагил, Эфлоран
гастропротекторы висмута трикалия дицитрат Де-Нол, Новобисмол

Борьба за признание

Только в 1994 году Национальные институты здравоохранения США документально подтвердили тесную связь между H. pylori и язвенной болезнью и рекомендовали лечить ее с помощью антибиотиков. Тем не менее в 1995 году большинство больных язвой желудка по‑прежнему получали антисекреторную терапию, и лишь 5 % счастливчиков встречали врачей, которые назначали ­антибиотики.

В том же 95‑м Американский фонд здравоохранения провел крупный опрос среди людей, страдающих язвенной болезнью. Результаты были впечатляющими. Спустя более чем 10 лет после открытия H. pylori 90 % пациентов не имели понятия о том, что истинной причиной их заболевания была инфекция, и винили во всем стрессы и слабые ­нервы.

В 1996 году Американское агентство по контролю за лекарственными препаратами (FDA) впервые в мире одобрило применение антибиотика для лечения язвенной болезни. Еще через год, в тех же Соединенных Штатах, запускается национальная кампания, цель которой — информировать врачей и фармацевтов о связи между язвенной болезнью желудка и H. pylori. Вскоре весть об абсолютной излечимости прежде довольно тяжелого заболевания разлетелась по странам, городам и весям, и началась новая эпоха в терапии язвенной ­болезни.

Таблица 3.

Комбинированные препараты для эрадикационной терапии

Международное название Торговое название
омепразол+амоксициллин+кларитромицин Пилобакт АМ
лансопразол+амоксициллин+кларитромицин Ланцид Кит, Хелитрикс

А что же первооткрыватели? Они сполна ощутили сладкое бремя славы и в лучах ее согреваются и поныне. В 2005 году в Каролинском институте Стокгольма Маршалл и Робин Уильям получили самую престижную премию, которая присуждается вот уже больше 100 лет за выдающиеся заслуги в науке и культуре. Золотая медаль, сопровожденная дипломом Нобелевского комитета и очень солидным денежным вознаграждением, была присвоена австралийским ученым за «открытие бактерии Helicobacter pylori и ее роли в развитии гастрита и язвенной болезни». А эрадикационная терапия, начало которой было положено в далеком 82‑м, продолжает спасать миллионы больных, излечивая от язвы и предупреждая ­рак.

Препараты для эрадикации Helicobacter pylori

Сегодня разработано несколько схем эрадикационной терапии хеликобактер пилори, которые подбираются индивидуально. Традиционный антихеликобактерный комплекс ­включает:

антибиотик (амоксициллин, кларитромицин или ­тетрациклин);
ингибитор протонной ­помпы;
метронидазол;
препараты ­висмута.

Амоксициллин

Антибиотик пенициллинового ряда, амоксициллин, и структурно, и по спектру активности очень близок к ампициллину. Амоксициллин стабилен в кислой среде. Препарат ингибирует синтез клеточной стенки бактерий, действует и местно, и системно после абсорбции в кровоток и последующего проникновения в просвет желудка. H. pylori демонстрирует хорошую чувствительность к амоксициллину in vitro, однако для эрадикации бактерии требуется комплексная ­терапия.

Кларитромицин

Кларитромицин, 14‑членный макролид, представляет собой производное эритромицина с аналогичным спектром активности и показаниями к применению. Однако в отличие от эритромицина он более устойчив к воздействию кислот и имеет более длительный период полувыведения. Результаты исследований, доказывающих, что схема тройной антихеликобактерной терапии с использованием кларитромицина дает положительный результат в 90 % случаев, привели к широкому использованию антибиотика. В связи с этим в последние годы было зафиксировано увеличение распространенности устойчивых к кларитромицину штаммов H. ­pylori.

Тетрациклины

Точкой приложения тетрациклинов является бактериальная рибосома. Антибиотик прерывает биосинтез белка и специфически связывается с 30S-субъединицей рибосомы, исключая добавление аминокислот к растущей пептидной цепи. Тетрациклин доказал in vitro эффективность против H. pylori и сохраняет активность при низком ­pH.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Терапия ИПП доказала свою эффективность в различных клинических исследованиях. Предполагается, что антисекреторные препараты группы ИПП могут способствовать повышению концентрации антимикробных средств, в частности, метронидазола и кларитромицина, в просвете желудка. ИПП уменьшают объем желудочного сока, вследствие чего вымывание антибиотиков с поверхности слизистой уменьшается и концентрация, соответственно, увеличивается. Кроме того, снижение объема соляной кислоты поддерживает стабильность антимикробных препаратов. Различные ИПП не отличаются по ­эффективности.

Метронидазол

H. pylori, как правило, очень чувствительны к метронидазолу, эффективность которого не зависит от pH среды. После перорального или инфузионного применения в желудочном соке достигаются высокие концентрации препарата, что позволяет достичь максимального терапевтического эффекта. Метронидазол приводит к потере спиральной структуры ДНК H. pylori, в результате чего происходит поломка в ДНК и бактерия ­погибает.

Препараты висмута

Висмут стал одним из первых препаратов для эрадикации H. pylori. Существуют доказательства, что висмут оказывает непосредственное бактерицидное действие, хотя его минимальная ингибирующая концентрация (МИК — наименьшее количество препарата, ингибирующее рост возбудителя) в отношении H. pylori слишком высока. Как и другие тяжелые металлы, такие как цинк и никель, соединения висмута снижают активность фермента уреазы, который принимает участие в жизненном цикле H. pylori. Кроме того, препараты висмута обладают местной антимикробной активностью, действуя непосредственно на клеточную стенку бактерий и нарушая ее ­целостность.

Гарантии эффективности — в руках ­фармацевта?

Эффективность эрадикационной терапии подсчитана и разложена по полочкам. Терапия первой линии успешна более чем в 75 % случаев, а лечение по альтернативной схеме (второй линии) приносит выздоровление 93 % больных. Неудовлетворительный результат лечения объясняется просто: бактерии быстро приспосабливаются к антибиотикам и появляются новые, устойчивые штаммы. Чтобы победить H. pylori, нужно строго соблюдать схему лечения. И недисциплинированный пациент, пытающийся заменить, отменить или отложить прием одного или даже нескольких компонентов эрадикационной терапии, должен знать о поджидающей его ­опасности.

Фармацевту и провизору под силу рассказать сомневающемуся клиенту, сколько дополнительных проблем может свалиться на него при попытке «усовершенствовать» противоязвенный комплекс на свой лад. Не жалейте красок, когда ваш покупатель хочет свернуть с прямой дороги к выздоровлению в сторону народной медицины или гомеопатии. Нарисуйте картину резистентной хеликобактерной инфекции ярко и с размахом, и на вашем счету появится еще одно доброе ­дело.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Лечение болезней желудочно-кишечного тракта, связанных с хеликобактерной инфекцией у детей

А.Н.Грацианская

Российский государственный медицинский университет, Москва

В обзоре освещены вопросы патогенеза, диагностики и лечения Helicobacter py/or/’-инфекции у детей, согласно современным представлениям о состоянии проблемы. Приводятся трех- и четырехкомпонентные схемы антихеликобактер-ной терапии у детей и взрослых, рекомендуемые курсы лечения и возрастные дозы препаратов. Ключевые слова: Helicobacter pylori, хеликобактериоз, диагностика, дети, кларитромицин, рокситромицин, азитромицин, метронидазол, амоксициллин, ингибиторы протонной помпы, омепразол, лансопразол, пантопразол, фуразолидон, ранитидин-висмута-цитрат, резистентность

Treatment of gastrointestinal diseases related to Helicobacter pylori infection in children

Russian State Medical University, Moscow

История открытия инфекции, вызывающей язвенную болезнь и хронический гастрит, уходит далеко в прошлое. Сообщения о находках спиралевидных бактерий в желудке животных появились в начале XX века (W.Kreinitz, 1906). Однако роль бактерий в этиологии заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта была доказана и признана значительно позднее Началом «новейшей» истории изучения Helicobactrer pylori (Н. pylori) считают 1983 г., когда R.Warren и B.Marshall впервые в журнале The Lancet сообщили об открытии и успешном культивировании новой бактерии, выделенной из биоптатов больных пепти-ческой язвой и гастритом . Описание бактерии, которая вначале была названа Campilobacter pyloridis, а затем получила название Helicobacter pylori, выяснение ее роли в развитии заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта является выдающимся достижением гастроэнтерологии XX века. В 1990 г. пилорический хеликобактериоз офици-

Для корреспонденции:

Грацианская Анна Николаевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры клинической фармакологии Российского государственного медицинского университета Адрес. 117513, Москва, Ленинский проспект, 117 Телефон (095) 261-2308 E-mail gracia @df ru

Статья поступила 10 06.2003 г., принята к печати 13 08.2003 г.

ально включен в международную классификацию гастритов как хеликобактерный гастрит (или гастрит, ассоциированный с хеликобактериозом, гастрит типа В, активный хронический гастрит) . Интерес к проблеме со временем возрастал и открывались новые ее аспекты: в 1994 г. ВОЗ признала Н. pylori канцерогеном 1-го порядка (облигатным канцерогеном) — ведущим патогенетическим механизмом не только язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, но и злокачественной лимфомы желудка (MALToma -Mucosa Associated Lymphoid Tissue Lymphoma) и рака желудка ; изучается роль Н. py/ori-инфекции в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний . В настоящее время связь Н. py/o/7-инфекции с развитием гастродуоденаль-ной патологии не оставляет сомнений ни у взрослых, ни у детских гастроэнтерологов. Эпидемиологические исследования, проводимые в разных странах мира, показали высокую распространенность инфекции Н. pylori не только среди взрослого населения, но и среди детей. Имеющиеся данные свидетельствуют о более высокой распространенности Н. ру/ол-ассоциированных заболеваний среди российских детей, чем в странах Европы и Северной Америки. Частота выявления Н. pylori-инфекции у детей с заболеваниями верхних отделов желудочно-кишечного тракта превышает 50% среди детей в возрасте 7-11 лет и составляет почти 80% у старших детей .

А.Н.Грацианская / Педиатрическая фармакология, 2003, т. 1, №3, с. 69—73

Н. pylori представляет собой короткую S-образную бактерию с гладкой оболочкой, на одном из полюсов имеет 5-6 жгутиков, с помощью которых активно передвигается в желудочной слизи. При попадании в просвет желудка бактерия оказывается в чрезвычайно агрессивной кислой среде, практически непригодной для обитания микроорганизмов. Однако благодаря способности продуцировать фермент уреазу Н. pylori может превращать мочевину, которая проникает в просвет желудка путем пропотевания через стенки капилляров, в аммиак и двуокись углерода. Аммиак и двуокись углерода нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока и создают локальное защелачивание вокруг каждой клетки Н. pylori. В окружении облачка аммиака Н. pylori активно передвигается при помощи жгутиков. Активность бактерий приводит к разрушению слизистого слоя и обусловливает контакт желудочного сока со стенкой органа, происходит повреждение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки .

Как было показано в исследованиях на экспериментальных животных и добровольцах, инкубационный период составляет 6-8 дней, эндоскопические признаки гастрита определяются уже на 10-й день .

Пути передачи Н. pylori-инфекции окончательно не установлены. Определенным является контактный путь передачи инфекции от человека к человеку — чаще всего орально-оральным путем или через предметы личной гигиены (о чем свидетельствует факт выделения Н. pylori из зубного налета), но возможно также заражение фекально-оральным путем, поскольку в фекалиях могут находиться кокковые формы возбудителя . Неоднократно было показано, что хе-ликобактериоз — «семейное» заболевание, причем,чем ниже социальный статус семьи, тем выше частота распространенности Н. pylori. Существует достоверная зависимость между распространенностью инфекции Н. pylori у детей и присутствием инфекции в их семье . Обычно у всех Н. pylori-позитивных членов семьи выделяется один и тот же штамм бактерии. Дети чаще всего инфицируются от родителей или друг от друга.

По некоторым сведениям, источником инфекции могут быть домашние животные, хотя и нет достаточных оснований назвать наличие в семье собаки или кошки фактором риска заражения Н. pylori .

Возможно и ятрогенное инфицирование с поверхности недостаточно тщательно обработанного эндоскопа или желудочного зонда .

Характерных клинических проявлений Н. ру/ол-инфекции не выявлено: это обычные симптомы заболеваний гастро-дуодуоденальной зоны (в основном — разной степени выраженности болевой синдром и диспепсические явления (тошнота, рвота, отрыжка) ), и ни один из них не патогно-моничен для хеликобактериоза.

При эндоскопическом исследовании обнаруживаются различные варианты поражения слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта, и наиболее характерными являются язвенные поражения, плоские выбухания (лимфоидные фолликулы) в антральном отделе желудка («булыжная мостовая») , мутная слизь в желудке; гиперемия, отек и утолщение складок слизистой . Таким образом, если при эндоскопии обнаружены вышеперечисленные изменения слизистой, необходимо провести диагностические тесты на присутствие Н. pylori.

Для диагностики Н. ру/ол-инфекции к настоящему времени имеется богатый арсенал методов, но принципиально все они делятся на инвазивные, которые требуют проведения эндоскопии, поскольку для исследования нужны биоптаты слизистой оболочки, и неинвазивные, т. е. не требующие эндоскопического вмешательства. Можно также разделить диагностические методы на прямые, т. е. те, что позволяют увидеть непосредственно микроорганизм (гистологический и бактериологический методы), и косвенные, при помощи которых получают свидетельства присутствия Н. pylori в организме (наличие антител к Н. pylori в крови при серологическом исследовании, уреазные тесты, основанные на способности Н. pylori расщеплять мочевину с образованием аммиака, что приводит к ощелачиванию среды и изменению цвета индикатора). Все методики имеют свои преимущества и недостатки (табл. 1).

Диагностика Н. pylori у пациентов, предъявляющих гастроэнтерологические жалобы, обычно не вызывает затруднений, поскольку таким больным показано проведение гастроскопии и достаточно положительного результата одного теста. Положительный результат диагностического теста предполагает назначение эрадикационной терапии.

Единственным совершенным методом борьбы с Н. pylori-инфекцией, особенно для развивающихся стран, могла бы стать вакцинация. Многочисленные исследования на животных показали, что вакцинация может предупредить и даже вылечить Н. pylori-инфекцию, но механизм действия антихе-ликобактерных вакцин остается неясным. Неоднократно было показано, что защитное действие вакцины не связано с

Таблица 1. Тесты, используемые для диагностики Н. ру1ог1-инфекции -Тест- Преимущества ■ •

Инвазивные (с использованием биоптатов) Уреазный Быстрый и простой в постановке

Гистологический Может дать дополнительную информацию о состоянии

слизистой оболочки желудка Бактериологический Позволяет определить чувствительность к антибиотикам

Полимеразная цепная реакция

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Дыхательный

Высокочувствителен и специфичен. Материалом может служить биоптат, желудочный сок, смыв полости рта, зубной налет, копрофильтрат

Относительно дешев и. доступен. Качественные «офисные» тесты позволяют определить И. РУ’оп «не отходя от больного»

Безболезненный — …..

Недостаточно чувствителен и специфичен Чувствительность зависит от опытности проводящего тест

Трудоемкий и дорогостоящий, результаты отсрочены. Чувствительность зависит от опытности проводящего тест При наличии хорошо отлаженной техники проведения практически лишен недостатков

Нбможет применяться для быстрой оценки результатов печения, поскольку достоверноеснижениетитра антител наблюдается лишь спустя 6 мес после успешного лечения Некоторые лрсбуют применения радиоактивных материалов

Таблица 2. Состав эрадикационных схем «первой» и «второй линии» согласно «Маастрихтскому соглашению» (2000)

Эрадикацфнная терапия «первой линии» (трехкомпонентная терапия) ]

; Ингибитор’претмнойяомпы* ; Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки

(или ранитидин висмута цитрат) 2 раза в сутки (или метронидазол 500 мг 2 раза в сутки)

яЭрадикационная терапия •■агорой линии» (квадротерапия) Коллоидный субцитрат/субсалицилат Ингибитор протонной помпы* 2 раза в сутки Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки Метронидазол 500 мг 2 раза в сутки висмута 120 мг 4 раза в сутки

*Оптимальные дозы омепразола -20 мг 2 раза в сутки, лансопразола -30 мг 2 раза в сутки и пантопразола 40 мг 2 раза в сутки.

Таблица 3. Эрадикационные анти-Н. pylori схемы, рекомендуемые Российской группой по изучению Н. pylori для детей

Трехкомпонентная теоапия («первой линии») — курс лечения 7 дней

Дети до 7 лет* : ¿¡^Коллоидный субцитрат висмута по 120 мг Метронидазол (тинидазол) 250 мг 2 раза в сутки Амоксициллин 500 мг 2 раза в сутки 2 раза в сутки

Дети старше 7 лет ^¡¡¡¡Коллоидный субцитрат висмута тто 240 мг Метронидазол (тинидазол) 500 мг 2 раза в сутки Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки 2 раза в сутки

Четырехкомпонентная терапия (‘-второй линии») — курс лечения 7 дней

Дети до 7 лет Коллоидный субцитрат висмута по 120 мг Метронидазол (тинидазол) 250 мг 2 раза в сутки Амоксициллин 500 мг 2 раза в сутки

2 раза в сутки Ранитидин 150 мг 2 раза в сутки

Дети старше 7 лет Коллоидный субцитрат висмута по 240 мг Метронидазол (тинидазол) 500 мг 2 раза в сутки Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки

2 раза в сутки

* V детей до 5 лет лечение Н. pylori проводить нецелесообразно.

Омепразол 10 мг 2 раза в сутки

образованием антител. Так или иначе, «прививки от хелико-бактериоза» пока не существует, и усилия врача должны быть направлены на ее уничтожение в каждом конкретном случае.

Несмотря на то, что in vitro Н. pylori высокочувствителен к медикаментозному воздействию, лечение Н. pylori-инфекции — сложная задача.

Идеальной эрадикационную терапию можно считать, если она отвечает следующим требованиям:

• постоянно высокий уровень эрадикации Н. pylori (не менее 80%);

• простой режим приема (что обеспечит высокую «приверженность к лечению»);

• низкая частота серьезных побочных эффектов, вынуждающих прервать лечение;

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• экономичность.

Соблюдение этих требований приобретает особенно важное значение в педиатрической практике. Монотерапия неэффективна, как и лечение двумя препаратами. Рекомендуется проводить трехкомпонентную терапию с использованием двух антимикробных агентов в сочетании с антисекреторным препаратом, (ингибитор протонного насоса или блока-тор Н2-гистаминовых рецепторов) или четырехкомпонент-ную терапию (добавляется препарат висмута). Продолжительность лечения — не менее 7 дней.

При назначении лечения следует предусматривать возможность неудачи и одновременно планировать эрадикационную терапию «первой» и «второй линии». Лечение взрос-

лых больных следует проводить, опираясь на Европейские рекомендации, принятые в г. Маастрихт (2000) , которые рекомендуют 7-дневные антихеликобактерные схемы, представленные в табл. 2. В настоящее время не существует международных педиатрических рекомендаций по лечению Н. pyfor/’-инфекции в связи с недостаточным количеством исследований, но разработаны Российские рекомендации по лечению Н. pytor/’-инфекции у детей, предложенные Российской группой по изучению Н. pylori (табл. 3) . Для старших детей могут быть использованы препараты и схемы для взрослых (табл. 2, 4; дозы — в табл. 5).

Учитывая «семейный» характер заболевания, рекомендуется обследование на наличие Н. pylori и лечение всех членов семьи, проживающих вместе с больным ребенком. Поскольку для успешного эрадикационного лечения неизбежно применение достаточно агрессивной антибактериальной терапии, желательно исследование микрофлоры кишечника и назначение пробиотиков на фоне проводимого антибактериального лечения и после него .

Одной из основных причин безуспешного лечения Н. py/or/’-инфекции является резистентность Н. pylori к применяемы антибактериальным препаратам .

Н. pylori имеет природную резистентность к ванкомицину, триметоприму, цефсулоидину и полимиксину. Эти антибиотики применяются в микробиологии для создания транспортных и селективных питательных сред . Помимо природной, существуют еще первичная и вторичная приобретенная устойчивость. Первичная появляется как приспосо-

Таблица 4. Эрадикационные анти-Н. pylori схемы с неоднократно показанной эффективностью

Длительное! ь Схемы на основе кларитромицина

пЛ1 |Л1 iriri

й’зЫСЛСПМЛ !

14 дней Ранитидин -1- висмут цитрат 400 мг 2 раза в сутки

7-10 дней Ранитидин 4т висмут цитрат 400 мг 2 раза в сутки

» Схеш Жою метрон»ЩШ1тИнидазЩ1^…… …………..

14 дней Коллоидный субцитрат висмута 120 мг 4 раза в сутки

7-10 дней Ингибитор протонной помпы* 2 раза в сутки 4-7 дней Ингибитор протонной помпы 2 раза в сутки

Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки

Схемы кларитромицин I метронидазол (тинидазол) 7 дней Ранитидин-висмут цитрат 40Й:мг 2 р. д.

7 дней Ингибитор протонной помпы ¿раза в сути

* Оптимальные дозы омепразола -20 мг 2 раза в сутки, лансопразола —

Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки Амоксициллин — 500 мг 2-3 раза в сутки Коллоидный субцитрат висмута 120 мг 4 раза в сутки

Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки 30 мг 2 раза в сутки и пантопразола — 40 мг

Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки …………….. «

? У

Метронидазол 400-500 мг 3-4 раза в сутки Метронидазол 400-500 мг 3-4 раза в сутки Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки Метронидазол 400-500 мг 3-4 раза в сутки

111111111(111111Ш1111111111111Я111

Метронидазол 400-500 мг 2 раза в сутки Метронидазол 400-500 мг 2 раза в сутки 2 раза в сутки.

А.Н.Грацианская / Педиатрическая фармакология, 2003, т. 1, N93, с. 69—73

бительная реакция во время приема какого-либо препарата при лечении заболеваний, не связанных с Н. pylori. Вторичная появляется непосредственно в процессе лечения самой Н. ру/ол-инфекции. В настоящее время описана резистентность Н. pylori к нитроимидазолам, макролидам и фторхино-лонам .

В практическом отношении наиболее важны сведения об устойчивости Н. ру/ол-инфекции к нитроимидазолам (метро-нидазол) и макролидам (кларитромицин), которые являются «ключевыми» препаратами в анти-Н. pylori схемах.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

В России резистентность к метронидазолу очень высока, что объясняется широким использованием производных ни-троимидазола при лечении гинекологических заболеваний, инфекций, передаваемых половым путем, и т.д. Около 40% штаммов Н. pylori в России являются устойчивыми к метронидазолу.

Резистентность Н. pylori к кларитромицину в нашей стране значительно ниже, чем в Европе (7,6 и 15% соответственно), очевидно потому, что в России кларитромицин не столь широко используется для лечения различных инфекционных заболеваний. Устойчивость к метронидазолу или кларитромицину является прогностическим признаком неблагоприятного исхода лечения .

Амоксициллин — единственный из антибиотиков пеницил-линового ряда, который может быть применен в составе ан-тихеликобактерного лечения. Антибиотик имеет благоприятный профиль безопасности, однако следует учитывать и своевременно выявлять (непереносимость бета-лактамных антибиотиков в анамнезе) возможность аллергической реакции. Считается, что антибактериальная активность амо-ксициллина повышается при одновременном приеме с мет-ронидазолом и что Н. pylori не вырабатывает устойчивости к этому препарату . Не описана также устойчивость к тетрациклину и нитрофуранам .

С XVIII века эмпирически использовались для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта соли висмута, которые, как впоследствии оказалось, обладают бактерицидными свойствами в отношении Н. pylori. Устойчивых к препаратам висмута штаммов Н. pylori до настоящего времени не выявлено. Сейчас в антихеликобактерные схемы входит комбинированный препарат — ранитидин-висмута-цитрат -соединение, превышающее по активности сочетание принимаемых отдельно Н2-блокатора и соли висмута, благодаря особенностям его химической структуры . Даже если ранитидин-висмута-цитрат сочетают только с одним антибиотиком (см. табл. 4), то, по существу, эта схема является трех-компонентной.

Выбирая схему терапии «первой линии», т. е. для ранее не лечившегося пациента, желательно выявить возможный предшествующий прием метронидазола или макролидов (учитывая возможность перекрестной резистентности), назначаемых по другим показаниям. Кроме того, назначая лечение «первой линии», нужно заранее выбрать и схему «второй линии», поскольку в любом случае вероятность неудачи составляет 5-20%. Поскольку Россия принадлежит к регионам с низкой распространенностью штаммов Н. pylori, устойчивых к кларитромицину (менее 10%), и высокой распространенностью метронидазолрезистентных штаммов, лечение предпочтительно начать со схемы, включающей кларит-

Таблица 5. Рекомендуемые дозировки препаратов, применяемых в эрадикационных анти-Н. pylori схемах у детей

У ргей öf 5 д о т йет ……» ……1…….т

• Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) по 120 мг 2 раза в сутки

• Метронидазол (Трихопол) 30 мг/кг 2 раза в сутки

• Фуразолидон по 5 мг/кг 2 раза в сутки

• Амоксициллин (Флемоксин) по 375 мг 2 раза в сутки

• Кларитромицин (Клацид) 7,5 мг/кг в сутки

• Рокеитромицин (Рулид) 50 мг 2 раза в сутки

• Омёпразрл (Яосек) 10 мг 2 раза^в сутки*

• Ранитидин (Зантак) 150 мг 2 раза в сутки* У детей от 8 до 10 лет

«Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол)по 120 мг 2 раза в сутки . • Метронидазол (Трихопол) 40 мг/кг

• Тинидазол 30 мг/кг 2 раза в сутки

• Фуразолидон 100 мг 2 раза в сутки

• Амоксициллин (Флемоксин) 375 мг 2 раза в сутки

• Рокеитромицин (Рулид) 100 мг 2 раза в сутки

• Кларитромицин (Клацид) 7,5 мг/кг в сутки

• Омепразоя (Дрсек) 20 мг 2 раза в сутки*

• Ранитидин (Зантак) 150 мг 2 раза в сутки* У детей от 11 до 15 лот ….

• Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол) по 120 мг 2 раза в сутки

• Метронидазол (Трихопол) 40 мг/кг

• Тинидазол 30 мг/кг 2 раза в сутки

• Фуразолидон 100 мг 2 раза в сутки

• Амоксициллин (Флемоксин) 375 мг 2 раза в сутки

• Рокеитромицин (Рулид)ЮО мг 2 раза в сутки

• Кларитромицин (Клацид) 7,5 мг/кг в сутки

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

• Омепразол (Лосек) 20 мг 2 раза в сутки

• Ранитидин (Зантак) 150 мг 2 раза в сутки

* Результаты многочисленных отечественных и зарубежных контролируемых клинических исследований позволяют рекомендовать к применению для лечения инфекции И. pylori блокаторов Н2-рецепторов гистамина и блокаторов Н*-К*-АТ-фазы у детей младшего возраста.

ромицин (см. табл. 4), и запланировать четырехкомпонент-ную 7-дневную (ингибитор протоновой помпы, препарат висмута, тетрациклин (у взрослых и старших детей) и метронидазол) схему «второй линии», если не удастся достичь эра-дикации.

Метронидазол может быть заменен на фуразолидон . У детей кларитромицин может быть заменен на азитроми-цин или рокеитромицин. Вместо ингибиторов протонной помпы допустимо использовать Н2-блокаторы .

При невозможности назначения амоксициллина (при аллергии на пенициллины) используется схема ранитидин-висмута-цитрат с кларитромицином. В том случае, когда в недавнем анамнезе имел место прием кларитромицина или других макролидов (рокеитромицин, азитромицин), то, допуская наличие полученной первичной резистентности, можно назначить 7-дневную четырехкомпонентную схему, включающую метронидазол (см. табл. 4), которая эффективна даже при условии первичной резистентности к метронидазолу .

Контрольное исследование необходимо провести через 6 нед после окончания антихеликобактерной терапии и использовать для этого минимум два разных диагностических метода (см. табл. 1). Биопсия должна проводиться не только из антрального отдела, но и из тела желудка, куда могут мигрировать бактерии на фоне лечения препаратами, угнетающими желудочную секрецию .

Если проводимая схема лечения не привела к эрадика-ции Н. pylori, следует считать, что бактерия устойчива к препаратам, входящим в данную схему. В этом случае для эра-дикации Н. pylori используется четырехкомпонентная висмутсодержащая схема. При отсутствии эффективности по-

вторного курса лечения необходимо определить чувствительность штамма Н. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков.

Все рассмотренные схемы лечения могут сопровождаться умеренно выраженными побочными явлениями (чаще всего со стороны желудочно-кишечного тракта — кратковременное учащение стула, тошнота, боли в животе), обычно не требующими отмены препаратов. Самыми эффективными являются четырехкомпонентные схемы, которые, вместе с тем, вносят наибольшие трудности в жизнь пациента, поскольку чем больше применяется препаратов, тем чаще возникают нежелательные побочные эффекты, а выполнение режима терапии требует большей аккуратности .

Эрадикация Н. pylori с помощью адекватных лекарственных комбинаций способствует регрессии воспалительно-дистрофических изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, восстановлению ее защитных свойств, достоверному снижению частоты (иногда — прекращению) рецидивов язвенной болезни (а, следовательно, и ее осложнений) и обострений хронического гастрита, а также профилактике развития мальтомы и рака желудка. Таким образом, Н. ру/ог/’-ассоциированная патология — это тяжелые заболевания взрослых, которые могут быть предотвращены в детстве.

Литература

5. Parsonnet J., et al. Helicobacter pylori infection and the risk of gastric carcinoma. N Engl J Med 1991; 325:1127.

6. Parsonnet J., et al. Helicobacter pylori infection and gastric lymphoma. N Engl J Med 1994; 330:1267.

10. Род Helicobacter. В кн.: Медицинская микробиология. Под ред. В.И.Покровского, О.К.Поздеева М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА; 1998; 459-62.

11. Berger A. Scientists discover how helicobacter survives gastric acid. BMJ 2000; 320: 268.

12. Marshall B.J. Experimental models in vivo for Campilobacter pylori. Gastroenterol Clin Biol 1989; 13: 50-2.

15. Пиняева Е.Г. Роль семейного фактора в эпидемиологии хеликобактериоза. Автореф. дисс…. канд. мед. наук М.; 1999.

16. Mclsaac W.J., Leung G.M. Peptic ulcer disease and exposure to domestic pets Am J Public Health 1999; 89(1): 81-4.

18. Webb P.M., Knight Т., Elder J.В., et al. Is Helicobacter pylori transmitted from cats to humans? Helicobacter 1996; 1(2): 79-81.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

19. Tytgat G.N.J. Endoscopic transmission of Helicobacter pylori. Aliment Pharmacol Ther 1995; 9 (Suppl.2): 105-10.

20. Gremse D.A., Sacks A.I. Symptoms of gastritis due to Helicobacter pylori in children. South Med J 1996; 89(3): 278-81.

24. Диагностика и лечение инфекции Helicobacter pylori, современные представления. Доклад второй конференции по принятию консенсуса в Маастрихте 2000 Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологи, колпроктологии 2000; 6: 7-9.

26. de Boer W.A., Tytgat G.N. Treatment of Helicobacter pylori infection; BMJ 2000; 320: 31-4

29. Megraud F. Rationale for the choice of antibiotics for the eradication H. pylori. Eur J Gastroenterol 1995,1: 49-54.

30. Кудрявцева Л.В., Несвижский Ю.В. Устойчивость Н. pylori к метронидазолу, амоксициллину, кларитромицину: опыт изучения российских штаммов. Материалы I международного симпозиума Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori; М.; 1998.

31. Мегро Ф. Резистентность Н. pylori к антибиотикам — состояние проблемы и пути преодоления. Материалы II международного симпозиума Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori М.; 1999.

33. Кудрявцева Л.В., Исаков В.А. Резистентность Н. pylori к амоксициллину, кларитромицину и метронидазолу в России и ее клиническое значение. Материалы II международного симпозиума Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori М.; 1999.

35. Минушкин O.H., Васильева Н.Ю., Шулешова А.Г. и соавт. Опыт применения фуразолидона в эрадикационных схемах. Материалы III международного симпозиума Диагностика и лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori М.; 2000; 51.

18 Апр, 2020 | admin | No Comments

Write Reviews

Leave a Comment

Please Post Your Comments & Reviews

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *