Перейти к верхней панели

Вправить ключицу

Ключица имеет два конца – акромиальный (наружный) и ключичный (внутренний). Грудиноключичный сустав – место соединения ключицы с грудиной. Сустав стабилизируется реберно-ключичной, передней и задней грудино-ключичными связками. Внутри сустава есть хрящевая прослойка – суставной диск. Подробнее об анатомии грудино-ключичного сустава или сочленения вы можете почитать на нашем сайте.

Среди всех травм ключицы чаще всего встречаются переломы ключицы и вывихи акромиального конца ключицы, а повреждения грудинного конца ключицы достаточно редки, но редкость их повреждений никак не умаляет их значимости.

Анатомия грудино-ключичного сочленения

Что такое вывих грудинного конца ключицы?

Вывих – это смещение кости за пределы нормального месторасположения. При этом происходит разрыв связок. Вывих чаще происходит без перелома, но, вопреки распространенному мнению, перелом и вывих могут быть одновременно. Чаще всего возникают передние вывихи – когда грудинный конец ключицы смещается вперед, разрывая переднюю грудино-ключичную связку (задняя связка и суставной диск при этом тоже могут порваться). Реже бывают задние вывихи, при которых ключица смещается кзади от грудины, первым делом разрывая заднюю грудино-ключичную связку. Задние вывихи весьма опасны, поскольку грудинный конец ключицы может повредить важные анатомические структуры. Еще реже бывают верхние вывихи, которые возможны при разрыве реберно-ключичной связки. Особым видом вывиха, который некоторые ученые рассматривают как разновидность переднего вывиха, является подреберный вывих, при котором грудинный конец ключицы заходит под первое ребро.

Вывих может быть неполным (подвывих) и полным. Также выделяют острые (свежие), повторные и хронические (застарелые) вывихи.

Обычно вывих происходит вследствие травмы — удара по плечу (чаще передний вывих) или по самой ключице (задний вывих), либо падения на руку.

Причины заднего (А) и переднего (В) вывихов грудинного конца ключицы

Пример травмы, при которой произошел вывих грудинного конца ключицы

В редких случаях вывих может быть двусторонним (т.е. вывихи грудинных концов обеих ключиц), а иногда может произойти вывих обоих концов ключицы (акромиального и грудинного).

У некоторых уникальных людей бывают спонтанные вывихи безо всякой травмы. Ключица вывихивается вперед при поднимании руки вверх и, если опустить руку, самопроизвольно вправляется.

Диагноз

После травмы в области грудино-ключичного сустава появляются отек и синяк, который за несколько дней увеличивается. Иногда отека и синяка не возникает. Основной клинический признак, по которому можно заподозрить вывих грудинного конца ключицы – деформация. Если вывих передний, то ключица будет выпирать над грудиной, возможет симптом клавиши – если надавить на ключицу, то она вправляется, но после прекращения надавливания она тотчас вывихивается вновь. При заднем вывихе можно обнаружить западение в области грудино-ключичного сочленения, пациент может жаловаться на боль при дыхании, глотании. Если ключица будет давить на проходящие позади грудины сосуды (с левой и с правой стороны они разные), то возможны специфические сосудистые симптомы. Особенностью заднего вывиха является то, что он может самопроизвольно вправиться, но это не исключает того, что ключица в момент вывиха не повредила важные загрудинные структуры.

Осмотр пациента с травмой грудинного конца ключицы

Деформация в области грудино-кличичного сочленения еще не говорит о вывихе. В этой области бывают опухоли, которые дают сходную картину

Сдавление правой подключичной вены при заднем вывихе

Часто для уточнения диагноза приходится выполнять рентгенограммы. К сожалению, на стандартной передне-задней проекции вывих часто не виден, поэтому приходится делать специальный снимок в «удачной» проекции (англ. serendipity view) и в других специальных проекциях.

Рентгенография для диагностики повреждений грудинного конца ключицы. Слева направо: «удачная» проекция, проекция Heinig, проекция Hobbs.

Особенно важны эти специальные проекции для диагностики заднего вывиха, при котором, как мы уже не раз отмечали, возможны повреждения сосудов, трахеи, пищевода и других структур.

Рентгенограмма. Задний вывих грудинного конца правой ключицы. Грудинные концы обведены пунктиром.

Помимо рентгенограмм, для постановки диагноза может потребоваться компьютерная томография.

Симптоматическая картина

Сразу после получения травматического повреждения появляется выраженная боль в руке. На мягких тканях формируется сильный отек. Также происходит деформация ключицы: один из ее концов может быть приподнят или отклонен в сторону.

Специфический признак вывиха – симптом «клавиши». Если нажать пальцем на выступающий конец, он возвращается на место, а когда механическое воздействие прекращается, конец вновь отклоняется. То, насколько сильно он уходит в сторону, зависит от вида вывиха – полного или неполного.

Кроме того, отмечается нарушение двигательной активности в поврежденной верхней конечности. Движения могут быть ограничены или полностью отсутствовать. Проведение пальпации пораженной области затруднено, поскольку это вызывает усиление болевой симптоматики.

Прежде всего, стоит сказать, что лечение зависит от варианта повреждения.

При передних подвывихах применяют консервативное лечение. Руку на 2-6 недель иммобилизируют (обездвиживают) такой же восьмиобразной повязкой что и при переломах ключицы (кольца Дельбе), а иногда достаточно слинг-повязки.

Слева — слинг-повязка фирмы MEDI, справа – восьмиобразная повязка (кольца Дельбе)

При полных передних вывихах нельзя однозначно сказать, какой метод лечения предпочителен – консервативный или оперативный. В любом случае нужно начинать с попытки закрытого вправления: пациента кладут на стол, под плечом – валик. Обязательно обезболивают сустав новокаином, для расслабления мышц вводят специальные препараты – миорелаксанты. Тянут за руку, одновременно надавливая на ключицу, вправляя ее. Если ключицу удастся вправить, то накладывают восьмиобразную повязку. Однако, к сожалению, как только пациент встает со стола, ключица может вывихнуться вновь и тогда стоит рассматривать оперативное лечение. Закрытое вправление с последующим консервативным лечением успешно примерно в 50% случаев.

Нельзя стремиться к полному вправлению переднего вывиха любой ценой, так как функция руки часто восстанавливается полностью даже при сохраняющемся смещении ключицы.

После вправления местно прикладывают холод, принимают обезболивающие препараты (ортофен, целебрекс и т.д. – один из них).

Закрытое вправление переднего вывиха грудинного конца ключицы.

Предлагалось много вариантов операций, но в основе всех их лежит один принцип: ключицу вправляют и укрепляют разорванные связки.

Операция вправления грудинного конца ключицы и пластики связок синтетической лентой

После операции также накладывают восьмиобразную повязку на 3-5 недель, принимают обезболивающие препараты.

Как после консервативного лечения, так и после оперативного, приступают к реабилитации. Примерные упражнения для разработки вы можете посмотреть на нашем сайте.

В случае заднего подвывиха применяется консервативное лечение – накладывают восьмиобразную повязку. Важно еще раз отметить, что задние вывихи могут вправляться самопроизвольно, но в момент вывиха возможны повреждения загрудинных структур. В связи с этим важно исключить такие повреждения.

Если имеется полный задний вывих, то, опять же важно исключить повреждения загрудинных структур. Сначала предпринимают попытку закрытого вправления вывиха. Для этого выполняют обезболивание и, при необходимости, добавляют препараты, расслабляющие мышцы (миорелаксанты). Иногда может потребоваться общая анестезия (эндотрахеальный или внутривенный наркоз).

Закрытое вправление при заднем вывихе грудинного конца ключицы. Слева: метод «отведи и тяни», справа – «приведи и тяни» (способ Buckerfield-Castle)

Обычно вправление задних вывихов проходит достаточно легко, если с момента травмы прошло не более 2 суток. После этого накладывают восьмиобразную повязку на 4-6 недель.

Если попытка закрытого вправления оказалась неуспешной, то приходится выполнять операцию.

Стоит отметить, что многие известные хирурги считают целесообразным оперировать любые задние вывихи, даже если ключицу удалось вправить.

Суть операций сводится к тому, что ключицу вправляют (если она продолжает находиться в вывихе) и фиксируют. Для этого используются металлические спицы, стержни, иногда – пластины. В целом возможна такая же пластика (укрепление) связок, что и при переднем вывихе.

При хроническом вывихе иногда требуется удаление (резекция) части грудинного конца ключицы.

Вариант пластики при вывихе грудинного конца ключицы с резекцией

Фиксация грудинного конца ключицы крючкообразной пластиной (компьютерная томограмма)

Некоторые авторы при хронической нестабильности выполняли артродез (достигали полного сращения ключицы и грудины), но мы считаем такую операцию нецелесообразной, так как она исключает важные движения ключицы – подъем (элевация), опускание (депрессия) и кручение (ротация).

Осложнения

Пожалуй, единственным осложнением консервативного лечения является неполное вправление, что будет проявляться косметическим дефектом – ключица будет попросту заметно выпирать (после переднего вывиха).

Серьезные осложнения в виде повреждения артерий, вен, нервов, пищевода, трахеи пневмоторакса (вследствие разрыва плевры), TOS-синдром и др. присущи только задним вывихам. В литературе даже описан случай, когда при хроническом заднем вывихе у человека при опущенной руке голос был нормальным, а при поднимании руки вверх тембр голоса менялся на фальцет.

Хирургическому лечению свойственны такие осложнения как несостоятельность фиксации, инфекционные осложнения. Если ключицу фиксируют спицами (сейчас этот метод применяется редко), то спицы могут мигрировать и повредить загрудинные структуры.

Трудные случаи диагностики

У пациентов моложе 25 лет чаще происходит перелом в области ростковой зоны грудинного конца ключицы (эпифизиолиз). Медиальная ростковая зона ключицы закрывается самой последней у человека, поэтому такое повреждение возможно даже в 25 летнем возрасте.

Вопросы, которые стоит обсудить с врачом

  1. Какой у меня вывих? Полный, неполный, передний, задний?

  2. Нужно ли выполнять дополнительную диагностику: рентгенографию в специальных проекциях, компьютерную томографию?

  3. Какой метод лечения предпочтителен в моем случае? Консервативный или оперативный?

  4. Каковы возможные осложнения и каковы шансы на восстановление при разных способах лечения?

  5. Как скоро я смогу вернуться на работу, если я работаю…

Статья предназначена исключительно для всестороннего информирования о заболевании и о тактике его лечения. Самолечение может навредить Вашему здоровью.

Автор статьи – кандидат медицинских наук

Середа Андрей Петрович.

Если у вас возникли вопросы, то их можно задать по элетронной почте: [email protected] или по телефону.

Прошу отнестись с пониманием в том случае, если я не смогу ответить на звонок.

При подготовке статьи использовались материалы:

Признаки и симптомы

  • Боль , в частности , с движением руки или на передней части верхней части грудной клетки
  • припухлость
  • Часто, после того , как опухоль спала, перелом может ощущаться через кожу .
  • Острая боль, когда любое движение производится
  • Приглашена боль : тупая до крайней боли в и вокруг области ключицы, включая окружающие мышцы
  • Возможная тошнота, головокружение и / или пятнистое зрение из-за сильную боль

диагностика

Основной метод для проверки перелома ключицы является рентгенами ключицы , чтобы определить тип перелома и степень травмы. В прежние времена, рентгеновские лучи были взяты из оба ключицы кости для целей сравнения. Из — за изогнутую форму в наклонной плоскости Х-лучи , как правило , ориентированы ~ 15 ° вверх , обращенного наклона с передней стороны . В более тяжелых случаях, компьютерная томография (КТ) или магнитно — резонансная томография (МРТ) принимается. Однако, стандартный метод диагностики с помощью ультразвуковой визуализации , выполненной в неотложной помощи , может быть в равной степени точный у детей.

лечение

Лекарства могут быть предписаны , чтобы облегчить боль. Антибиотики и вакцинация против столбняка могут быть использованы , если кость прорывается через кожу , создавая открытый перелом. Открытые переломы ключицы, однако очень редко. Часто они лечат без хирургического вмешательства. В тяжелых случаях, хирургическое вмешательство может быть сделано.

консервативное

Рука обычно поддерживается внешним иммобилайзером, чтобы сохранить совместные стабильные и снизить риск дальнейшего повреждения. Два наиболее распространенных типа фиксации являются лубок фигурное из-восьми, который оборачивает плечи, чтобы держать их оттеснили и простой слинг, часто называемый воротник «п» манжеты. Основным признаком является облегчение боли. Тип стропа используется как представляется, не влияют на результаты, насколько исцеление обеспокоен, но удовлетворенность пациента ниже с повязкой фигурное из-восемь. Никакой разницы в функциональном исходе не сообщалось между этими двумя типами иммобилизации.

Современная практика для простых переломов без большого перемещения, как правило, чтобы обеспечить строп и облегчение боли, и, чтобы кость к самовосстановлению, мониторинг прогресса с рентгеновскими лучами каждой неделю или несколько недель, если это необходимо. Хирургическое вмешательство используется в 5-10% случаев. Тем не менее, мета-анализ 2 144 диафиза ключицы переломов поддерживает первичную фиксацию пластины из полностью перемещенного диафиза ключицы переломов у активных взрослых пациентов.

Если перелом в боковом конце, риски несращения больше, если перелом вала.

хирургический

Рентгеновский вышеуказанного измельченном разрушения обработанного с интрамедуллярным устройством фиксации

Доказательства для различных видов операций для разрывов средней части ключицы бедны в 2015 году.

Хирургическое вмешательство считается, когда один или несколько из следующих условий подарков.

  • Измельчение с разделением (кости разбивается на несколько частей)
  • Значительное ракурс ключицы (обозначено плечо вперед)
  • Проникновение кожи (открытый перелом)
  • Связанная нервная и сосудистая травма (плечевое сплетение или надключичные нервы)
  • Несращение после нескольких месяцев (3-6 месяцев, как правило)
  • Смещенные дистальной трети переломов (высокий риск) несращением

Скачок в форме кости , часто является результатом ключичной перелома, видимый через кожу, если не лечить хирургическим путем . Хирургические процедуры часто требуют открытой репозиции внутренней фиксацию , где анатомический титан или стальная пластина прикреплена вдоль верхнего аспекта кости с помощью нескольких винтов. В некоторых случаях, пластина удаляется после заживления из — за дискомфорта, чтобы избежать ухудшения тканей, остеолиз или субакромиальной соударения. Это особенно важно с особым типом фиксации пластины под названием крючок пластины. С анатомическими пластинами удаление пластины считается факультативной процедурой , которая редко бывает необходимо. Альтернатива пластины фиксации является эластичной ТЭН интрамедуллярным гвоздезабивной. Эти устройства имплантируют в пределах канала ключицы, чтобы поддержать кость изнутри. Типичные хирургические осложнения инфекции, неврологические симптомы дистальный разрез (иногда к конечности), и несращение кости (выход из строя кости , чтобы правильно соединить вместе).

история

Гиппократ, 4 век до н.э.:

Когда, затем, а перелом недавно произошел, пациенты придают большое значение этому, как и предположит, озорство больше, чем есть на самом деле, и врачи даровать большие усилия для того, чтобы его можно правильно забинтованного; но в небольшом количестве времени пациенты, не имеющие никакой боли, ни находя никаких препятствий для их прогулок или приема пищи, становятся небрежными; и врачи устанавливающих они не могут сделать части хорошо выглядеть, взять себя прочь, и не жалко в пренебрежении пациента, и в то же время мозоль быстро формируются.

Управление скелетной травмы в древнем Египте — ключицы: «Если ты examinest человек, имеющий перерыв в его ключицы и shouldst ты найти ключицу короткий и отделен от своего товарища, я буду относиться к Поместите его простираться на его спине. что-то сложенное между его лопатками, ты должен распространяться с двумя плечами, чтобы растянуть на части ключицы, пока разрыв не падает на своем месте «.

внешняя ссылка

классификация

  • МКБ — 10 : S42.0
  • МКБ — 9-СМ : 810

Внешние ресурсы

  • Детали из AAOS

25 Мар, 2020 | admin | No Comments

Write Reviews

Leave a Comment

Please Post Your Comments & Reviews

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *