Перейти к верхней панели

Сколько сосудов имеет пуповина?

В период гестации связь плода с женщиной происходит посредством пуповины. Через этот орган ребенок получает кислород и все необходимые для полноценного развития вещества. По этой причине очень важно регулярно отслеживать состояние пупочного канатика. Особое внимание при этом уделяется количеству его сосудов. В норме пуповина имеет 3 сосуда. Однако нередки ситуации, когда у беременной пациентки диагностируется единственная артерия пуповины. Чем это грозит для нее и малыша? Как развивается беременность при синдроме единственной артерии пуповины?

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Современные представления об этиологии, эпидемиологии, диагностике синдрома единственной пупочной артерии и его влияние на перинатальный исход 10

1.1. История вопроса 11

1.2. Популяционная частота ЕПА 12

1.3. Классификация ЕПА 15

1.4. Частота ВПР при ЕПА 16

1.5. Частота ЗРП при ЕПА 18

1.6. ЕПА и преждевременные роды 20

1.7. ПС и ПЗ при ЕПА 20

Д.8. ЕПА и хромосомные аномалии 22

1.9. Допплеровская флоуметрия при ЕПА 24

Глава 2. Материалы и методы исследования 27

Глава 3. Клиническая характеристика обследованных женщин .. 34

Глава 4. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования 61

Глава 5. Обсуждение полученных результатов 82

Выводы 111

Практические рекомендации 113

Указатель литературы 117

  • История вопроса
  • Популяционная частота ЕПА
  • Материалы и методы исследования
  • Клиническая характеристика обследованных женщин

Введение к работе

Актуальность исследования.

Анализируя состояние экстраэмбриональных образований при беременности и после родоразрешения, врачи уделяют должное внимание околоплодным водам и плаценте, но совершенно недостаточно исследуют пуповину. Это происходит повсеместно, вопреки той важнейшей роли, которую играет пуповина как связующее звено между плодовым и плацентарным кровотоком. Однако современная ультразвуковая аппаратура позволяет не только рассмотреть анатомические особенности строения и оценить функцию пуповины, но и применить полученные данные для более точной оценки состояния плода и прогноза для новорожденного.

Синдром единственной пупочной артерии (ЕПА) является самым частым пороком развития плода и встречается в среднем в одном случае на 200 родов (0,5%). В отечественной литературе применяют термин «единственная артерия пуповины» (ЕАП), однако это не только порок артерии пуповины, а также патология интраабдоминального отрезка артерии. Таким образом, более точное название — «единственная пупочная артерия» что, кстати, соответствует дословному переводу SUA- «single umbilical artery», а не «single artery of the umbilical cord».

Как антенатальная, так и постнатальная выявляемость синдрома ЕПА крайне неудовлетворительна. Так, постнатальное обнаружение (в родильном блоке) приближается к нулю. Шанс выявления ЕПА повышается при патоморфологическом исследовании мертворожденных. Несомненно, пренатальное выявление ЕПА при УЗИ более легкая задача (для этого достаточно вывести поперечный срез пуповины, что не требует большого-опыта работы), однако до недавнего времени осмотр поперечного сечения пуповины даже не входил в обязательный протокол УЗИ.

Синдром ЕПА привлек внимание исследователей после публикации результатов патологоанатомического исследования последов, проведенного

К. Benirschke, G. L. Bourne в I960 году , следствием чего был лавинообразный рост числа статей в зарубежной литературе, в том числе посвященных антенатальной диагностике ЕПА после первого упоминания об антенатальном выявлении этого синдрома, принадлежащего Jassani M.N. et al. (1980) . Считается доказанным, что при ЕПА существенно повышен риск задержки развития плода (ЗРП), риск преждевременных родов, хромосомной патологии плода. Отмечены высокие показатели перинатальной заболеваемости и смертности (ПС и ПЗ). Однако, к сожалению, до сих пор мы не имеем взвешенного адекватного отношения акушерского сообщества к данной патологии.

В основном все мнения можно разделить на два полярных взаимоисключающих подхода:

  1. синдром ЕПА — случайная находка, мало влияющая на перинатальный исход, поэтому антенатальное выявление ЕПА не требует какого-либо существенного изменения в тактике ведения беременности и родов;

  2. ЕПА — это синдром, часто сочетающийся с серьезными перинатальными осложнениями, поэтому подход часто бывает чрезмерно «агрессивным», с ненужными, порой дорогостоящими дополнительными исследованиями и вмешательствами, что ведет к эмоциональному напряжению пациентки и неизбежному росту ятрогенных осложнений.

По данным разных авторов, частота синдрома ЕПА при доношенной беременности составляет 0,3-1,5 %, а частота всех пороков развития, обнаруживаемых при этом* синдроме, варьирует от 9% до 70% . Результаты проспективных исследований свидетельствуют о том, что ЕПА встречается у 1 % новорожденных при одноплодной беременности и у 7-14 % новорожденных при многоплодной беременности . У 21% детей с ЕПА определяют сочетанные аномалии, а частота встречаемости, по данным аутопсии, превышает эту величину в 3 раза . S. A. Heifetz (1984) установил,

что риск обнаружения врожденных пороков развития (ВПР) у младенцев с ЕПА в 7 раз выше, чем среди детей контрольной группы с двумя артериями пуповины .

Частота ЗРП при ЕПА, по разным данным, варьирует от 2,6 до 31,8 %. Некоторые исследователи полагают, что это связано с хронической гипоксией плода вследствие повышения сопротивления кровотоку в единственной артерии пуповины, выявленного при допплеровском исследовании, тогда как другие авторы не нашли такой зависимости. При изолированной ЕПА ЗРП встречается значительно реже, чем при ЕПА в сочетании с другими ВПР.

По данным ряда авторов, ЕПА чаще встречается при многоплодной беременности, гестозе, сахарном диабете, артериальной гипертензии, многоводии, маловодий .

Перинатальные потери при ЕПА варьируют, по разным источникам, в пределах от 7,6 до 60% . Основной причиной ПС служат сочетанные аномалии, однако у детей с изолированной ЕПА частота потерь все же выше средних цифр в популяции. Есть мнение, что это, главным образом, обусловлено незрелостью плода и задержкой его развития.

Противоречивость мнений и разброс цифр настолько велики, что, по нашему мнению, требуется дополнительное проспективное исследование для уточнения^ частоты встречаемости синдрома ЕПА и его влияния на перинатальный исход.

Цель исследования: оптимизировать антенатальную диагностику ЕПА и разработать рациональную тактику ведения беременности при выявлении ЕПА; оценить влияние синдрома ЕПА на перинатальные исходы.

Задачи исследования:

  1. Определить популяционную частоту встречаемости синдрома ЕПА;

  2. Определить частоту встречаемости других ВПР плода при ЕПА;

  3. Определить частоту преждевременных родов при ЕПА;

  4. Установить частоту сочетаемости ЕПА с ЗРП;

  5. Определить величину показателей ПС и ПЗ при ЕПА;

  6. Оценить КОС при допплеровской флоуметрии у плодов с ЕПА;

  7. Определить частоту сочетания ЕПА с другими эхографическими признаками — факторами, влияющими на перинатальный исход;

  8. Определить возможности ранней диагностики ЕПА;

  9. Разработать алгоритм ведения беременности при ЕПА.

Научная новизна исследования.

Расширены представления об истинной роли синдрома ЕПА и его значение в патогенезе ПЗ и ПС. Уточнены данные об истинной частоте встречаемости синдрома ЕПА в акушерской популяции.

Практическая значимость работы.

Разработан алгоритм ведения беременности при выявлении синдрома ЕПА. Определены возможности ранней диагностики синдрома ЕПА. Уточнена роль т.н. «изолированного» ЕПА и его влияния на перинатальный

-исход. Определена необходимая степень «настороженности» врача при антенатальном выявлении синдрома ЕПА.

Основные положения, выносимые на защиту:

При соблюдении минимальных стандартов обследования выявление синдрома ЕПА не представляет сложности даже в конце I триместра беременности.

Антенатальное выявление ЕПА требует проведения повторной углубленной эхографии II уровня с привлечением экспертов для возможного обнаружения других ВПР и дополнительных «мягких» маркеров хромосомной патологии.

Наличие синдрома ЕПА наряду с ТВП и длиной носовой косточки следует учитывать при расчете индивидуального риска анэуплоидии у плода.

Обнаружение ЕПА даже при отсутствии других ВПР («изолированная» форма ЕПА) требует некоторых дополнений в ведении беременности и родов.

Синдром ЕПА, особенно в сочетании с аномальным прикреплением пуповины и неспиральным расположением сосудов пуповины, является универсальным маркером, свидетельствующим о наличии повреждающих факторов окружающей среды в период кордогенеза, т.е. этапе беременности, предшествующем и сопутствующем первой волне инвазии трофобласта.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

1. заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (2005),

  1. научной конференции, посвященной 130-летию ГКБ № 29 г. Москвы (ноябрь, 2005).

  2. VIII форуме «Мать и Дитя», Москва, 2006, октябрь

Внедрение в практику.

Настоящее исследование проведено в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях», номер гос. per. 01.9.70.00.7346., шифр темы 317712.

Результаты исследования и разработанные на их основе рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, а также в клиническую практику перинатального центра при ГКБ № 29, 25 родильного дома г. Москвы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, иллюстрирована 66 таблицами и 51 рисунком, состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 147 источников, из них 12 на русском и 135 — на других языках.

і 10

Что такое пуповина, зачем она нужна?

Пуповина (она также называется пупочным канатиком) — это канатообразный орган сероватого оттенка, выступающий в роли связующего звена между плодной поверхностью плаценты и брюшной стенкой эмбриона, а впоследствии — плода. С помощью данного образования к тканям и органам развивающегося ребенка поступают кровь, кислород и необходимые питательные элементы.

Пуповина имеет гладкую блестящую упругую поверхность, по консистенции похожую на резину. К окончании гестационного периода ее толщина составляет 1,5-2 см. В длину этот орган достигает до 70 см, что позволяет малышу беспрепятственно перемещаться в маточной полости. Слишком длинная и короткая (менее 50 см) пуповина – это проявления патологии.

Сколько сосудов находится в пуповине, каковы их функции?

Сколько сосудов должно быть у пупочного канатика? В норме сосуды пуповины представлены в количестве 3 штук. Каждый из этих трубчатых органов выполняет определенную функцию:

  1. Артерии. В пупочном канатике расположены две артерии, отходящие от внутренних подвздошных вен. Они существуют исключительно в гестационный период. Эти кровеносные сосуды перемещают эмбриональную кровь, насыщенную углекислым газом и продуктами обменных процессов, к детскому месту. По завершении беременности пуповинные артерии опустошаются, превращаясь в рубцовые образования в виде медиальных пупочных связок. Они проходят по передней стенке брюшины под париетальной брюшиной, образуя равносторонний треугольник по боковым сторонам мочевого пузыря до пупочной впадины.
  2. Вена. Первоначально формируются 2 сосуда, впоследствии один из них закупоривается. Данный трубчатый орган доставляет от детского места к эмбриону кровь, обогащенную кислородом и питательными элементами. 80% жидкой соединительной ткани поступает в системное кровообращение через сосуд, соединяющий пупочную вену с нижней полой веной, который проходит по поверхности печени и впадает в нижнюю полую вену. Оставшийся объем вливается в воротное кровообращение через отверстие между пупочной веной и левой ветвью воротной вены. Эти органы способствуют кровоснабжению клеток печени.

Диагностика состояния сосудов в пуповине

Состояние данного органа и его возможные нарушения в процессе вынашивания ребенка выявить довольно трудно. С этой целью используют следующие способы диагностики:

  1. Цветовое допплеровское картирование (ЦДК). В ходе данной процедуры осуществляется ультразвуковое исследование с дополнительным анализом кровообращения с применением допплеровского эффекта. При проведении манипуляции получается цветное изображение процесса циркуляции крови в исследуемой области, наложенное на черно-белую картинку, полученную по результатам УЗИ. Этот метод является наиболее достоверным и эффективным. Он позволяет определить обвитие пуповины вокруг шеи, конечностей и тела ребенка. Кроме того, с помощью такой методики выявляется предлежание детского места. Сведения о числе сосудов можно получить примерно на 12-недельном сроке гестации, когда беременная пациентка направляется на первое скрининговое исследование.
  2. Фонокардиография (ФКГ). Диагностическая процедура позволяет оценить состояние сердечно-сосудистой системы с применением графической регистрации звуковых колебаний, образующихся в процессе работы сердца. В ходе выполнения манипуляций могут быть диагностированы не только нарушения функционирования сердечной мышцы, но и шумы сосудов пупочного канатика, возникающие на фоне обвития им туловища или шеи плода.
  3. Аускультация. Прослушивание живота пациентки также поможет врачу составить представление о работе сердца и заподозрить обвитие пуповиной.
  4. Допплерометрия. С помощью этого типа ультразвукового исследования определяется интенсивность кровообращения в сосудах пуповины.
  5. Влагалищный осмотр — выявляется выпадение пуповинных петель.

После выхода плаценты врач обязательно визуально исследует ее и пуповину. При необходимости биоматериал направляется на гистологию.

Что такое ЕАП, представляет ли такой диагноз опасность для плода и будущей матери?

Несмотря на то, что в норме в пупочном канатике должно быть 3 кровеносных сосуда, бывают ситуации, когда у будущей роженицы в пуповине диагностируется единственная артерия. Данный синдром в медицине обозначается аббревиатурой «ЕАП» и не относится к редким явлениям. Такая патология выявляется у 0,5% женщин, вынашивающих одного ребенка, и 5% пациенток, которым поставлен диагноз «многоплодная беременность».

Факторы, провоцирующие развитие этой аномалии:

  • сахарный диабет;
  • многоплодие;
  • нарушения работы печени;
  • почечные патологии;
  • сбои в функционировании сердечно-сосудистой системы;
  • тяжелые соматические и инфекционные патологии женщины в первом триместре гестации;
  • негативное воздействие на организм будущей роженицы химических веществ, лекарственных препаратов, радиационного излучения;
  • хромосомные нарушения;
  • вредные привычки во время планирования и вынашивания ребенка;
  • проживание в неблагоприятных экологических условиях;
  • вредные условия труда.

Если образуется единственный сосуд, в преобладающем большинстве ситуаций это не опасно для будущей роженицы и плода. Это значит, что одна артерия способна справиться даже с высокой нагрузкой.

Возможны случаи, когда ЕАП сопровождается другими отклонениями развития и генетическими сбоями:

  • хромосомные мутации;
  • врожденные сердечно-сосудистые заболевания;
  • болезни органов мочевыделительной системы, брюшной и грудной полости.

При выявлении данного явления прибегают к всестороннему обследованию плода. Такая мера позволит исключить наличие сопутствующих заболеваний. Синдром не является показанием к принудительному изгнанию плода из маточной полости. Однако сочетание ЕАП с другими аномальными явлениями служит поводом для проведения искусственного аборта, т.к. чревато следующими последствиями:

  • замиранием плода;
  • нарушением внутриутробного развития;
  • кислородным голоданием ребенка;
  • белково-энергетической недостаточностью.

Что делать, если в пуповине обнаружены только 2 сосуда?

Встречаются ситуации, когда вместо трех артерий у будущей матери в пуповине диагностируются два кровеносных сосуда. Такой синдром не требует специфического лечения. Необходимой мерой в данной ситуации является полное обследование, включающее:

  • детальное анатомическое ультразвуковое исследование;
  • анализ кариотипа плода с забором ворсин хориона или амниотической жидкости;
  • эхокардиографию.

Если антенатальное развитие ребенка не имеет отклонений, пациентка успешно донашивает беременность под постоянным наблюдением лечащего врача. Женщине в такой ситуации рекомендуется избегать стрессов, полноценно питаться, как можно больше времени находиться на свежем воздухе, высыпаться.

Рожаем сами

Обычно, если нет никаких других осложнений, нетугое одно- или двукратное обвитие ничем серьезным ребенку не угрожает, и, как правило, женщина рожает естественным путем. Но здесь (впрочем, как и в остальных случаях) надо правильно вести роды. В схватках нужно обязательно контролировать сердцебиение ребенка (с помощью КТГ или акушерского стетоскопа): если частота сердечных сокращений малыша будет нормальной, роды пойдут естественным путем. Сразу после рождения головки акушерка освободит шею ребенка от петель пуповины, препятствуя тем самым ее сильному натяжению и нарушению в ней кровотока. Если же в какой-то момент родов сердцебиение изменится, возможно и экстренное кесарево сечение.

Кесарево сечение

Если обвитие тугое и пуповина значительно натянута, то это совсем другой случай. Здесь риск того, что в естественных родах возникнет острая гипоксия, очень высок. Дело в том, что когда ребенок идет через родовые пути, пуповина натягивается еще сильнее, просвет ее сосудов значительно сужается. А еще из-за петли пуповина становится короче и ее длины может быть недостаточно, чтобы младенец беспрепятственно шел по родовым путям. Возникает угроза преждевременной отслойки плаценты. Поэтому если еще до родов понятно, что обвитие тугое или многократное, будущей маме предлагают плановое кесарево сечение.

Получается, что если во время УЗИ обнаружили обвитие пуповины, то пугаться не надо: какой бы вид обвития ни был, акушеры всегда относятся к этому состоянию внимательно. Так что стоит всего лишь сделать некоторые дополнительные исследования и слушать рекомендации врача.

___
Ермолова Елена Андреевна,
врач акушер-гинеколог
родильного дома при ГКБ № 29 им. Н.Э.Баумана

15 Июн, 2020 | admin | No Comments

Write Reviews

Leave a Comment

Please Post Your Comments & Reviews

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *