Перейти к верхней панели

Догоспитальный тромболизис

ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ТРОМБОЛИЗИС В КРАСНОЯРСКЕ: РЕЗУЛЬТАТЫ РЕТРОСПЕКТИВНОГО СРАВНИТЕЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

С.А. Скрипкин1*, А.В. Лоленко1, В.В. Радионов2, М.В. Манько1, А.Е. Булак1

1 Городская станция скорой медицинской помощи г. Красноярска.

660000, Красноярский край, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д.17а

2 Городская клиническая больница №20 им. И.С. Берзона г. Красноярска.

660000, Красноярский край, Красноярск, ул. Инструментальная, д.12

Догоспитальный тромболизис в Красноярске: результаты ретроспективного сравнительного исследования

С.А.Скрипкин1*, А.В. Лоленко1, В.В. Радионов2, М.В. Манько1, А.Е. Булак1

1 Городская станция скорой медицинской помощи г. Красноярска. 660000, Красноярский край, Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 17а

Цель. Сравнить безопасность и эффективность догоспитального тромболизиса препаратом тенектеплаза и госпитального тромболизиса препаратом алтеплаза.

Материал и методы. Проведен ретроспективный сравнительный анализ применения тромболитической терапии на догоспитальном этапе препаратом тенектеплаза (n=1 5) и госпитальном этапе препаратом алтеплаза (n=60) пациентов с острым коронарным синдром и острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST. Оценивали временные характеристики тромболизиса, его эффективность и безопасность.

Результаты. Среднее время от момента обращения пациента за скорой медицинской помощью до догоспитального тромболизиса составило 51,8±1,23 мин, тогда как госпитальный тромболизис проводился в среднем через 106,5+2,15 мин (р<0,05). Эффективность госпитального тромболизиса по ЭКГ (регрессия сегмента ST более 50%) наблюдали в 68,3% случаях, при коронарографии — в 83,3% случаях. При догоспитальном тромболизисе эффективность составила 93,3% по ЭКГ и коронарографии.

Заключение. Догоспитальный тромболизис у больных с острым коронарным синдромом проводили на 54,7 мин раньше, чем госпитальный тромболизис, что может улучшить дальнейший прогноз у пациентов.

Ключевые слова: инфаркт миокарда, тромболитическая терапия, алтеплаза, тенектеплаза.

РФК 2011;7(5):609-612

Pre-hospital thrombolysis in Krasnoyarsk: results of a retrospective comparative study

S.A.Skripkin1*, A.V. Lolenko1, V.V. Radionov2, M.V. Man’ko1, A.E. Bulak1

1 Krasnoyarsk City Emergency Station. Partizana Zheleznyaka ul. 17a, Krasnoyarsk, 660 000 Russia

2 Krasnoyarsk City Clinical Hospital № 20 named after I.S. Berzon. Instrumentalnaya ul. 12, Krasnoyarsk, 660000 Russia

Rational Pharmacother. Card. 2011;7(5):609-612

*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): [email protected]

Основным фактором, определяющим конечный размер инфаркта миокарда (ИМ), является время до реперфузии миокарда . Расширение зоны некроза при остром инфаркте миокарда (ОИМ) нарастает лавинообразно, в связи с этим основной задачей организационной и лечебной тактики становится достижение ранней, эффективной и стойкой реперфузии окклю-зированного сосуда . Применение тромболити-

Сведения об авторах:

Скрипкин Сергей Анатольевич — к.м.н., главный врач Городской станции СМП . Красноярска

Лоленко Антонина Владиславовна — к.м.н., заместитель главного врача по лечебной работе той же станции СМП Радионов Владимир Викторович — к.м.н, заведующий отделением реанимации ГКБ №20 им. И.С. Берзона . Красноярска Манько Марина Валентиновна — врач специализированной кардиологической бригады Городской станции СМП г. Красноярска Булак Андрей Евгеньевич — врач той же бригадыI

ческой терапии у таких пациентов в максимально короткие сроки после начала болевого синдрома является важным фактором, влияющим на дальнейший прогноз и инвалидизацию пациентов . Наибольшее количество жизней удается спасти при начале тромболитической терапии в пределах 1 ч от возникновения симптомов ИМ, что делает особенно актуальным проведение тромболизиса на догоспитальном этапе . Характеристика идеального тромболитического препарата и его выбор практическим доктором определяется высокой частотой реперфузий, низкой вероятностью реокклюзий, низким риском развития осложнений и неблагоприятных гемодинамических эффектов, благоприятным влиянием препарата на летальность, экономической эффективностью .

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Учитывая особенности работы на догоспитальном этапе, оптимальным тромболитиком для бригад скорой помощи является препарат с возможностью одно-

кратного бол юсного введен ия. П репа рат тенектеплаза, полученный с применением рекомбинантной ДНК-тех-нологии, является самой удачной попыткой ученых улучшить естественный человеческий тканевой активатор плазминогена за счет перемен в структуре различных участков молекулы комплиментарной ДНК. Результаты многоцентровых рандомизированных исследований ASSENT 1 и ASSENT 2, опубликованные в 1999 г., показали, что алтеплаза и тенектеплаза при применении у больных с ОИМ высоко эффективны. Несомненным преимуществом тенектеплазы является более высокий профиль безопасности препарата и возможность его однократного болюсного введения .

Несмотря на большое количество исследований тромболитической терапии у пациентов с ОИМ, актуальным остается изучение догоспитального тромбо-лизиса по ряду критериев: характер возникающих осложнений и сроки их возникновения, необходимость дальнейшей инвазивной терапии, эффективность и безопасность различных тромболитических препаратов.

В своем исследовании нами был проведен сравнительный анализ безопасности и эффективности догоспитального тромболизиса препаратом тенектеплаза и госпитального тромболизиса препаратом алтеплаза.

Материал и методы

Критериями включения в исследование являлись:

1. диагноз «Острый коронарный синдром. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST»;

2. наличие показаний для проведения тромболи-тической терапии;

3. отсутствие противопоказаний для применения тромболитической терапии.

Дизайн исследования

Проведен ретроспективный сравнительный анализ применения тромболитической терапии препаратом тенектеплаза на догоспитальном этапе (n=15) за период с ноября 2010 по 15 марта 2011 г. и препаратом алтеплаза (n=60) на госпитальном этапе за период с 01 января 2010 по 01 ноября 2010 г пациентов с диагнозами «Острый коронарный синдром. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST».

Таким образом, все пациенты, которым проводилась тромболитическая терапия, были разделены на 2 группы: 1 группа — тромболитическая терапия проводилась в стационаре (n=60) после транспортировки бригадами скорой медицинской помощи; 2 группа — тромболитическая терапия проводилась на догоспитальном этапе (n=1 5). Количество пациентов 2 группы, включенных в исследование, определилось периодом начала проведения тромболитической терапии.

Оценивались временные характеристики догоспитального и госпитального тромболизиса, его эффективность и безопасность.

На стационарном этапе проводилась тромболитическая терапия алтеплазой, а на догоспитальном те-нектеплазой.

Систолическое АД определяли методом Короткова сфигмоманометром.

Все пациенты, получившие тромболитическую терапию, подписывали информированное согласие на получение данного метода терапии, а также заполнялась анкета для определения показаний/противопоказаний для проведения тромболитической терапии. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом.

Все полученные данные обрабатывали с использованием параметрических статистических методов. Определялись средняя арифметическая (М) и средняя квадратичная ошибка (т). Для показателей в процентах использовалось определение стандартной ошибки доли. Для проверки достоверности различий по средним величинам определяли 1-критерий Стьюдента Различия оценивали как достоверные, начиная со значения р<0,05.

Результаты

В табл. 1 представлено распределение по возрасту и полу в исследуемых группах.

Средний возраст пациентов в 1 группе составил: мужчины — 55,6± 1,3 2 лет, женщины — 66,2±1,21 лет; во

2 группе: мужчины — 55,9±1,28 лет (р>0,05); женщины — 70,7±0,58 лет (р>0,05). Таким образом, по полу и возрасту группы были сопоставимы.

По локализации при проведении первичной электрокардиографии при поступлении в стационар в 1 группе и на догоспитальном этапе во 2 группе больные распределялись следующим образом (табл. 2).

Таким образом, по локализации острых повреждений миокарда группы были сопоставимы. Преимущественная локализация ИМ у пациентов в обеих группах отмечалась на нижней либо на задней стенке левого желудочка, а также на передней стенке левого желудочка. Реже встречались сочетанные локализации, такие как передне-перегородочной области и передней и боковой стенок левого желудочка, а также задненижней и заднебоковой стенок левого желудочка.

Среднее время от момента обращения пациента за скорой медицинской помощью до догоспитального тромболизиса составило 51,8± 1,23 мин, тогда как

Таблица 1. Распределение больных с тромболитической терапией по возрасту и полу

Возрастные группы 1 группа (терапия в стационаре; n=60) 2 группа (догоспитальный этап; n=15)

мужчины женщины мужчины женщины

40-49 лет, п (%) 8 (13,3) 1 (1,7) 2 (13,3) —

50-59 лет, п (%) 27 (45) 1 (1,7) 7(46,7) —

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

60-69 лет, п (%) 4 (6,65) 9 (15) 1 (6,7) 2 (13,3)

70-79 лет, п (%) 4 (6,65) 6 (10) 1 (6,7) 2 (13,3)

Итого, п (%) 43(71,6) 17 (28.4) 11 (73,4) 4 (26,6)

Таблица 2. Локализация острых поражений миокарда по данным электрокардиографии у пациентов, получавших тромболитическую терапию

госпитальный тромболизис проводился в среднем через 106,5±2,15 мин (р<0,05). Выигрыш в 54,7 мин достигался за счет времени на организацию транспортировки, саму транспортировку и время приема больного в приемном отделении. Поскольку временной фактор играет первостепенную роль у больных с острым коронарным синдромом и острым инфарктом миокарда, проведение тромболитической терапии на догоспитальном этапе раньше почти на 1 ч является значительным достижением и способствует благоприятным исходам заболевания у данной категории пациентов.

В табл. 3 представлены результаты эффективности по данным ЭКГ и коронарографии, а также возникшие осложнения у больных 1 и 2 групп после тромболитической терапии.

У пациентов 1 группы в условиях стационарного тромболизиса эффективность по ЭКГ (регрессия сегмента БТ более 50%) подтверждалась в 68,3% (у 41 пациента). По коронарографии эффективность применения актилизе подтвердилась в 83,3% случаев. При исследовании эффективности применения те-нектеплазы (метализе) на догоспитальном этапе регрессия изменений на ЭКГ через 60 мин наблюдалась в 14 случаях (93,3%), причем у 1 пациента положительная динамика по ЭКГ была уже в процессе

транспортировки в стационар. У 1 пациента (6,7%) эффективность тромболитической терапии по ЭКГ не была подтверждена. По данным коронарографии также подтверждена эффективность проводимого тромболизиса в 93,3%. Учитывая малое количество пациентов в исследовании и связанную с этим большую погрешность, различия между группами были недостоверны.

Обсуждение

Применение тромболитической терапии на догоспитальном этапе у пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST позволяет на 54,7 мин раньше способствовать восстановлению перфузии миокарда. В нашем исследовании препарат те-нектеплаза (метализе) показал удобство применения (однократный болюс), свою эффективность по данным ЭКГ и коронарографии и безопасность, сравнительно с группой госпитального тромболизиса препаратом актилизе.

Полученные данные подтверждают результаты предыдущих исследований: ASSENT 1, в котором показана безопасность применения тенектеплазы сравнительно с алтеплазой (снижение кровотечений после применения тенектеплазы сравнительно с применением ал-теплазы), а также ASSENT 2, результаты которого свидетельствуют о безопасности однократного болюсно-

Таблица 3. Результаты эффективности по данным ЭКГ и осложнения у больных после тромболитической терапии

Результаты 1 группа (терапия в стационаре; n=60) 2 группа (догоспитальный этап; n=15) p

Эффективность по данным ЭКГ (регрессия сегмента БТ >50%), п (%) 41 (68,3) 14 (93,3) >0,05

Эффективность по данным коронарографии, п (%) 50 (83,3) 14 (93,3) >0,05

Нарушения ритма после тромболизиса, п (%) 1 (1,7) — —

Локализация ИМ Группа 1 (терапия в стационаре; n=60) Группа 2 (догоспитальный этап; n=15)

Передняя стенка ЛЖ, п (%) 16 (26,65) 4 (24,7)

Задненижняя область ЛЖ, п (%) 22 (36,65) 6 (40)

Передне-перегородочная область, передняя и боковая стенки ЛЖ, п (%) 13 (21,7) 3 (20)

Задненижняя, заднебоковая области ЛЖ, п (%) 9 (15) 2 (13,3)

го введении тенектеплазы сравнительно с более сложной схемой введения алтеплазы .

Ограничения исследования

В исследовании имелись несколько факторов, которые могли повлиять на точность результатов. Исследование было нерандомизированным, а число пациентов небольшим. Тромболитик для 1 и 2 групп был разным, что также могло повлиять на результаты.

Заключение

Догоспитальный тромболизис у больных с острым коронарным синдромом и острым инфарктом мио-

Литература

1. Menon V, Harrington R.A. et al. Thrombolysis and Adjunctive Therapy in Acute Myocardial Infarction. Chest 2004; 1 26: 549-575.

2. Tereshchenko S.N., Zhirov I.V Treatment of the acute coronary syndrome with ST segment elevation at the pre-hospital care. Rational Pharmacother Card 2010;6(3):363-369. Russian (Терещенко С.Н., Жиров И.В. Лечение острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2010; 3: 363-369).

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

4. National guidelines for diagnosis and treatment of patients with acute myocardial infarction with ST-segment elevation of ECG. Kardiovaskuljarnaja terapija i pro-filaktika 2007;6 (8) suppl 1: 1 -42. Russian (Национальные рекомендации по диагностике и лечению больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2007;6 (8) Приложение 1: 1 -42).

карда позволяет начать оказание патогенетической помощи на 54,7 мин раньше, чем госпитальный, что значительно улучшает дальнейший прогноз у данной категории пациентов. Анализ эффективности тром-болитической терапии показал, что в группе догоспитального тромболизиса препаратом тенектеплаза отмечалась тенденция к увеличению эффективности проведенной терапии по данным ЭКГ (регрессия сегмента ST более 50%) и коронарографии, сравнительно с группой госпитального тромболизиса на 25% и 10%, соответственно. У пациентов 1 группы с госпитальным тромболизисом алтеплаза (Актилизе) осложнения наблюдались в 1,7% случаев (репер-фузионная аритмия).

mortality in the Russian Federation. Sovremennye meditsinskie tekhnologii 2008;1:35-38. Russian (Чазов Е.И., Бойцов С.А., Ипатов П.В. Задача крупного масштаба. Совершенствование технологии лечения ОКС как важнейший механизм снижения сердечно-сосудистой смертности в Российской Федерации. Современные медицинские технологии 2008;1:35-38).

6. Novikova N.A., Udovichenko A.E. Tenekteplase: new possibilities for systemic thrombolytic therapy of acute coronary syndrome with ST-segment elevation. Rational Pharmacother Card 2010;6(6):837-842. Russian (Новикова Н.А., Удовиченко А.Е. Тенектеплаза: новые возможности системной тромболитической терапии при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST. Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии 2010; 6: 837-842).

Приложение N 1. Показания к проведению тромболитической терапии

Приложение N 1
к приказу министерства
здравоохранения области
от 28 ноября 2016 года N 2006

Показания к проведению тромболитической терапии:

1. Временной фактор — первые 3-6 часов после развития типичного ангинозного приступа, некупирующегося нитратами и не имеющего явного внесердечного происхождения*
2. Стойкий подъем сегмента ЭТ на ЭКГ в двух последовательных отведениях либо появление на ЭКГ блокады («новой» или предположительно впервые возникшей) полной блокада левой ножки пучка Гиса.
* Существует возможность эффективного тромболизиса в пределах 6-12 часов от начала развития ИМ при использовании альтеплазы (актилизе)
Противопоказания к тромболитической терапии:
Абсолютные противопоказания: геморрагический инсульт или инсульт неизвестного происхождения, ишемический инсульт в течение предыдущих 6 месяцев, повреждение или опухоль ЦНС, обширная травма/операция/травма черепа в течение предыдущих 3 недель, желудочно-кишечное кровотечение в течение предыдущего месяца, кровоточивость, расслоение стенки аорты.
Относительные противопоказания: транзиторная ишемическая атака в течение предыдущих 6 месяцев, терапия пероральными антикоагулянтами, беременность или первый месяц после родов, травматичные реанимационные мероприятия, рефрактерная гипертония (систолическое АД>180 мм рт. ст.), тяжелое заболевание печени, инфекционный эндокардит, обострение язвенной болезни.

Схемы тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда

Препарат

Схема

Гепаринотерапия

Пуролаза

Доза 6 млн. МЕ
(2 млн. МЕ болюсно + 4 млн. МЕ в виде инфузии в течение 60 мин).

1. Гепарин в/в в течение 24-48 ч или
2. Эноксапарин вводится п/к в дозе 1 мг/кг 2 раза в сутки до 8 дня

Альтеплаза

До 6 часов 15 мг в/в в виде болюса 0,75 мг/кг в течение 30 мин, затем 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в.
Через 6-12 часов с начала болевого синдрома — 10 мг в/в струйно
Затем 50 мг в виде инфузии в течение первых 60 мин.
Далее по 10 мг каждые 30 мин. До достижения дозы 100 мг за 3 часа.
У пациентов с массой тела менее 65 кг общая доза не должна превышать 1,5 мг/кг
Суммарная доза не должна превышать 100 мг

Фортелизин 110 Ед + 10 Ед в виде болюса с интервалом 30 мин

Тенектеплаза

Однократно в виде болюса в/в 30 мг — если масса тела <60 кг 35 мг — если масса тела 60-<70 кг 40 мг — если масса тела 70-<80 кг 45 мг — если масса тела 80-<90 кг 50 мг — если масса тела > 90 кг

В таблице указаны часто используемые схемы терапии. Всем больным при отсутствии противопоказаний назначают аспирин.
Критериями эффективности тромболитической терапии являются:
а) быстрое клиническое улучшение (уменьшение боли, стабилизация гемодинамики и т. п.); б) снижение сегмента ЭТ более чем на 50% через 3 часа после введения препарата в отведении, где его подъем был максимален (наилучший прогноз предполагается, если через 60-90 минут ЭТ снижается > 70% от исходного); в) появление реперфузионных аритмий.

Приложение N 2. Информация о тромболитической терапии

Приложение N 2
к приказу министерства
здравоохранения области
от 28 ноября 2016 года N 2006

Информация о тромболитической терапии
(заполняется ежемесячно нарастающим итогом в информационной системе сбора и анализа статистической и иной отчетности, контроля ключевых показателей и индикаторов в сфере здравоохранения области)

Наиме- нование медицинской
организации

Количество доз препаратов для тромболитической терапии, приобретенных для тромболизиса на догоспитальном этапе, флаконов

Число больных
с ОИМ,
достав- ленных «скорой
меди- цинской
помощью», всего в текущем

Число больных
с ОИМ, которым показана
тромболи- тическая терапия

Количество тромбо- лизисов на догоспи- тальном этапе (всего, нарас- тающим итогом)

альтеплаза

пуролаза

фортелизин

тенектеплаза

году

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Юркин, Евгений Петрович, 2008 год

2. Алперт Дж. Френсис Г. Лечение инфаркта миокарда / Алперт Дж. Френсис Г. М.: Практика, 1994. — С. 47-48.с

4. Андреев, Г.Н., В.Н. Войцеховский, А.А. Берг // Актуальные вопросы анестезиологии и реанимации: тез. 4 конф. Таллин, 1986. — С. 5-844.

8. Бабунашвили, Ф.М. Коронарная ангиопластика / Ф.М. Бабунашвили, И.Х. Рабкин, В.А. Иванов.» М., 1996. — 352 с.

16. Бокерия, JI.A. Сердечно-сосудистая хирургия / JI.A. Бокерия, Р.Г. Гудкова. М., 2005. — 204с.

20. Гланц, С. Медико-биологическая статистика / С. Гланц; пер. с англ. М.: Практика, 1999. — 459с.

26. Гуглин, Э.Р. К оценке летальности при инфарктах миокарда / Э.Р. Гуглин // Клин, медицина. 2000. — №5. — С. 59-63.

27. Демографический ежегодник России 2000: Статистический сборник Официальное издание. М.: Госкомстат России, 2002.

31. Кактурский, JI.B. Внезапная сердечная смерть (клиническая морфология) / Л.В. Кактурский. М.: Медицина, 2000. — 127 с.

34. Карпов, Р.С. Ингибиторы АПФ: от снижения артериального давления допрофилактики осложнений и улучшения прогноза / Р.С. Карпов //t

35. Сердце. 2002. — №4. — С. 192-194.

40. Крыжановский В.А. Диагностика и лечение инфаркта миокарда / В.А. Крыжановский. Киев: Феникс, 2001. — 428 с.

41. Мазур, Н.А. Внезапная сердечная смерть / Н.А. Мазур. М.: Медпрактика-М, 2003. — 147 с.

49. Никифоров, B.C. Продольная функция и ремоделирование миокарда у больных с постинфарктным кардиосклерозом и влияние на них ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента / B.C. Никифоров,

50. A.С. Свистов // Кардиология СНГ. 2004. — Т.2, №2. — С. 114-121.

51. Оганов, Р:Г. Ишемическая болезнь сердца / Р.Г. Оганов, Ю.М. Поздняков,

52. B.С.Волков. М.: Издательство Дом Синергия, 2002. — 308 с.

53. Оганов, Р.Г. Кардиология: руководство для врачей / Р.Г. Оганова, И.Г. Фоминой. М.: Медицина, 2004. — 848 с.

56. Реброва, О.Ю. Статистический анализ медицинских данных / О.Ю. Реброва. М.: Медиа Сфера, 2003. — 312 с.

57. Рекомендации ВНОК. Лечение ОКС без стойких подъемов сегмента ST на< ЭКГ. М., 2001. — 16 с.

59. Рибера-Кассадо, Дж.М. Старение и сердечно-сосудистая система / Дж.М. Рибера-Кассадо // Клин, геронтологии. 2000. — №11-12. — С. 28-36.

60. Руда, М.Я. Что нужно знать практическому врачу о тромболитической терапии при ИМ / М.Я. Руда // Сердце. 2002. — №1. — С. 9-12.

61. Рудакова, А.В. Современная фармакотерапия: доказательства эффективности / А.В. Рудакова, П.Ф. Хвещук. СПб., 2002. — 256 с.

62. Славина, О.В. Аверков, Н.А. Грацианский // Кардиология. 2000. -№12. -С. 30-37.

63. Струтынский, А.В. Эхокардиограмма: анализ и интерпретация / А.В. Струтынский. М.: МЕДпресс — информ, 2001. — 208 с.

65. Тарасов, Н.И. Инфаркт миокарда / Н.И. Тарасов, А.Т. Тепляков, JI.C. Барбараш. М.: Кемеровское книжное издательство, 2001. — 327 с.

73. Чазов, Е.И. Организация борьбы с сердечно-сосудистыми заболеваниями / Е.И. Чазов // Кардиология. 1980. — №7. — С. 5.

78. Чазов, Е.И. Ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, атеросклероз / Е.И. Чазов. М., 1992 — С. 159-178.

80. Шалаев, С.В. Проблемы диагностики острого инфаркта миокарда / С.В. Шалаев // Сердце. 2002. — №1(1). — С. 13-15.

81. Шевченко, О.П. Ишемическая болезнь сердца. — М.: Изд-во Реафарм,2005.-416 с.

84. Явелов, И.С. Применение низкомолекулярных гепаринов в кардиологии / И.С. Явелов // Фарматека. 2002. — №7-8. — С. 60-70.

86. Яковлев, В.М. Влияние терапии эналаприлом на функцию сосудистого эндотелия и тромбоцитарно- эндотелиальные взаимоотношения у больных гипертонической болезнью / В.М. Яковлев, А.А. Семенкин, С.М.

87. Юдин // Терапевт, арх. 2000. — №1. — С. 40-44.i

88. Янкин, Ю.М. Догоспитальный этап острого инфаркта миокарда / Ю.М. Янкин, Н.Д. Плотникова, Г.Д. Гольдберг. Томск, 1992. — 154 с.

95. Califf, R.M. The rationale for thrombolytic therapy / R.M. Califf// Europ. Heart J. 1996. — Vol.17. — P. 2-8.

97. Clememy J., Safar M., Vrancea F. // Eur Heart J. 1989. — Vol. 10. — P. 201.

100. Corr, L.A. The future of interventional cardiology / L.A. Corr // Lancet. -1996.- Vol.348. P. 23-26.

102. De Backer G., Ambrosioni E., Borch-Johnsen K. et al. // Eur Heart J. 2003. -Vol.17. — P. 1601-1610.

106. Eisenberg M.S., Bergnes L., Hallstrom A.B., Cummins R.O.// Peace Scinses. -1986.-№7.-P. 4-11.

107. Expert Consensus Document on the Use of Antiplatelet Agents // Eur Heart J. -2004. Vol.25(2). — P. 166-181.

109. Fibrinolytic Therapy Trialists’ (FTT) Collaborative Group // Lancet. 1994. -•Vol. 343.-P. 311-322

114. Gosselink A.M., Crijns H.J., Van Gelder I.C. // JAMA. 1992. — Vol.267. — P. 3289-3293.

116. Juul-Moller S., Edvardsson N., Rehnqvist-Ahlberg N. // Circulation. 1990. -Vol. 82. — P. 1932-1939.

140. Task force on the management of chest pain // Eur Heart J. 2002. — Vol.23. -P. 1153-1176.

152. Weitz, J.I. New antithrombotic agents / J.I. Weitz, J. Hirsh // Chest. : 1998. -Vol.113(suppl.). -P. 715-720.

22 Фев, 2020 | admin | No Comments

Write Reviews

Leave a Comment

Please Post Your Comments & Reviews

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *