Перейти к верхней панели

Стеноз почечной артерии

Реноваскулярная болезнь – это нарушения работы почек, вызванные изменениями в сосудах почек. Вызванное атеросклеротическими бляшками сужение, или стеноз, артерий почек (АСПС) и неправильное развитие артерий почек, вызывающее сужение сосудов, или фибромышечная дисплазия (ФМД), являются наиболее частыми причинами заболевания, поэтому более подробно о них в нашей статье.

Другими причинами заболевания могут быть аневризма, т. е. расширение, почечной артерии, артериит Такаясу (воспаление стенки почечных артерий), атероэмболическое поражение, спонтанное отслоение стенки почечной артерии, т. е. диссекция, повреждение почечных сосудов в случае травмы, лучевая терапия опухолей органов брюшной полости.

Атеросклеротическое поражение почечных артерий является наиболее частой причиной сужения (стеноза) почечных артерий. В возрасте после 65 лет существенный стеноз почечных артерий встречается у 6,8% людей, и частота растет с возрастом. У пациентов с доказанным сердечно-­сосудистым заболеванием атеросклероз почечных артерий встречается в 35–55% случаев, а атеросклероз сосудов ног – в 22–59% случаев. Факторы риска атеросклеротического стеноза почечных артерий те же, что и при сужении сосудов сердца и мозга, – курение, повышенный холестерин, малоподвижный образ жизни, ожирение, сахарный диабет, повышенное кровяное давление.

Фибромышечная дисплазия – это неатеросклеротическое, невоспалительное заболевание сосудов, которое выражается в виде сужения, закупорки, мешкообразного расширения артерий или разрыва стенки артерий. Согласно данным разных исследований распространенность ФМД – примерно четыре случая на 100 человек, и в девять раз чаще эта патология встречается у женщин. Клинически ФМД чаще всего выражается в виде повышенного кровяного давления у пациентов в возрасте 15–50 лет. Из-за ФМД почки могут уменьшиться в размере, но функция обычно сохранена и только у <3% пациентов развивается почечная недостаточность. В случае ФМД могут быть затронуты любые сосуды, но чаще всего – примерно в 75% случаев – это почечные артерии, а в 35% случаев встречается двустороннее поражение. Следующая наиболее часто встречающаяся локализация – артерии головы и шеи.

Результаты

У пациентов с ФМД через 1 месяц после реваскуляриза- ции обычно отмечается нормализация АД, при которой возможно сокращение или полное прекращение гипотензивной терапии . Поскольку рестенозы в основном происходят в первые 6 месяцев , рекомендуется выполнять дуплексное сканирование почечных артерий в течение этого периода времени. Если в течение 6 месяцев нет отрицательной динамики, то в дальнейшем пациенты наблюдаются так же, как при ФМД без стенозирования почечных артерий .

При контрольном амбулаторном обследовании через 7 месяцев после баллонной вазодилатации левой почечной артерии АД на уровне (100-110)/ (70-80) мм рт. ст. без приема гипотензивной терапии. Выполнено контрольное дуплексное сканирование почечных артерий. Правая почечная артерия без гемодинамически значимых стенозов, в левой — протез визуализирован на всем протяжении, полностью проходим, диаметр около 8 мм. За протезом на локальном участке выявлен турбулентный кровоток с умеренным увеличением линейной скорости кровотока — 178 см/с, гемодинамически значимые стенозы не выявлены.

Обсуждение

ФМД — редко встречаемое заболевание, ранняя диагностика которого затруднена. По данным литературы, в среднем время от ранних симптомов заболевания до постановки диагноза составляет от 4 до 9 лет. Это, вероятно, связано с несколькими факторами: так как это редкое заболевание, оно не участвует в дифференциальной диагностике, а также влияет неспецифичность симптоматики. Длительная диагностика может привести к ухудшению качества жизни и неблагоприятным исходам, таким как плохо контролируемая гипертензия и ее последствия, ТИА, инсульт, диссекция или разрыв аневризмы. Следует также отметить, что ФМД может быть обнаружена случайно, когда визуализация выполняется по другим причинам или когда слышен систолический шум при аускультации артерий у бессимптомного пациента без классических факторов риска атеросклероза.

К сожалению, нет лекарства от ФМД. Это хроническое заболевание, но его можно лечить и лечить с хорошими результатами с помощью индивидуального подхода к лечению. План лечения для каждого пациента основывается на тяжести клинической картины, локализации пораженного сосудистого бассейна, а также на наличии аневризм и диссекций. Чрескожная транслюминальная ангиопластика почечных артерий, также называемая баллонная ангиопластика, является наиболее распространенной процедурой, выполняемой у пациентов с ФМД. Цель ангиопластики почечной артерии состоит в том, чтобы уменьшить степень стенозирования почечной артерии и тем самым снизить АД, которое было устойчиво к медикаментозной терапии. Современные рекомендации по диагностике и лечению заболеваний периферических артерий от 2017 года также указывают на то, что пациентам со стенозом почечных артерий при ФМД для лечения гипертонии показано эндоваскулярное лечение, при котором достигается хороший эффект в улучшении качества жизни.

Данный пример является иллюстрацией того, что правильный выбор тактики лечения позволяет добиться максимально эффективных результатов. Эндоваскулярный метод лечения имеет большую практическую значимость при лечении ФМД. Также успех лечения ФМД зависит от ранней диагностики заболевания. Оптимизация методов диагностики и лечения позволит достигнуть наиболее оптимальных результатов.

Информация о конфликте интересов.
Конфликт интересов отсутствует.

Информированное согласие.
Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Информация о спонсорстве.
Данная работа не финансировалась.

Фибромускулярная дисплазия (ФМД) представляет собой идиопатическое, не атеросклеротическое, не воспалительное поражение артерий, выявляемое преимущественно у молодых женщин . До 2014 года считалось, что при ФМД чаще поражаются почечные артерии . Однако более глубокое изучение данной патологии показало, что при ФМД поражаются все сосудистые русла. Наиболее распространенная локализация — почечные артерии и экстракраниальные отделы сонных и позвоночных артерий . Более 1600 пациентов, включенных в реестр США, имеют различные варианты поражения артерий, такие как фокальный и мультифокальный стенозы, аневризмы, диссекции и извитости артерий . Клиническая картина ФМД зависит от локализации пораженных сосудистых бассейнов и тяжести стеноза, чаще всего это двухстороннее поражение артерий парных органов. Артериальная гипертензия является наиболее распространенным проявлением ФМД почечной артерии, однако ФМД может протекать и бессимптомно. На сегодняшний день ФМД является весьма редким заболеванием, его распространенность составляет 4 на 1000 человек , поэтому своевременная диагностика затруднена и на диагностический поиск может быть затрачено много времени.

Клиническая картина реноваскулярной болезни

  • Артериальная гипертензия (повышенное кровяное давление), которая обычно не поддается лечению, т. е. является резистентной (не достигнуто целевое кровяное давление при приеме более трех медикаментов для снижения давления в субмаксимальных дозах, из которых один препарат – мочегонный) или злокачественной (гипертензия с поражением целевых органов – острая почечная недостаточность, острая сердечная недостаточность, новые нарушения зрения или неврологическая симптоматика).
  • Ишемическая нефропатия, или нарушения работы почек, вызванные недостаточным кровоснабжением почки. Главный признак ишемической нефропатии – снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Это вызвано существенным (обычно >70%) сужением обеих почечных артерий (или одной артерии, если у пациента только одна почка).
    Изменения в анализе мочи – повышенное количество белка, или протеинурия (обычно до 1 грамма в сутки). Согласно данным исследований уровень протеинурии не связан со степенью тяжести сужения почечных сосудов.
  • В случае инфаркта почки (если почечная артерия полностью закупорена тромбом) – боль в боку, примесь крови в моче, резкое снижение функции почек.
  • Прослушивая фонендоскопом – шум в верхней части живота или в боку.

В таблице 1 обобщены главные клинические признаки, изменения лабораторных обследований и визуальной диагностики, которые свидетельствуют о сужении почечных сосудов и его последствий.

Если у пациента наблюдается один или несколько характерных для реноваскулярной болезни признаков, нужно провести дополнительные обследования, чтобы подтвердить сужение почечного сосуда (место, степень, тип – АСПС или ФМД). В диагностике сужений почечных сосудов используются различные методы визуальной диагностики: дуплекс-сонография (обследование почечных сосудов при помощи ультразвука), компьютерная томографическая ангиография (обследование почечных артерий методом компьютерной томографии) или магнитно-резонансная ангиография (обследование почечных артерий методом магнитного резонанса), сцинтиграфия почек (обследование почечных артерий методом радиоизотопов). Чтобы оценить почечную функцию, необходимо определить концентрацию креатинина в крови и скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Важно оценить и анализ мочи (количество белка и другие изменения).

Таблица 1. Когда нужно задуматься о стенозе почечной артерии?

Начало артериальной гипертензии в возрасте до 35 лет или тяжелая артериальная гипертензия после 55 лет

Резкое ухудшение течения артериальной гипертензии, которая до этого контролировалась

Резистентная (неподдающаяся лечению) злокачественная артериальная гипертензия

Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) как ответная реакция на лечение определенными препаратами для снижения кровяного давления (блокаторами системы ангиотензина-альдостерона – т. н. «прилы» и «сартаны»)

Неясное уменьшение почки в размере или разница размера между почками больше 15 мм

Общий атеросклероз с поражением сосудов сердца и периферии

Внезапный, неясный отек легких

Неясная застойная сердечная недостаточность или неподдающаяся лечению стенокардия

Дополнительные признаки ФМД: пульсирующий шум в ушах, сильная, повторяющая головная боль (особенно, мигрень), острые нарушения кровообращения в мозгу у пациентов старше 60 лет, кровоизлияние между средней и внутренней оболочкой головного мозга, инфаркт почки

Лечение реноваскулярной болезни

Главной целью лечения стеноза почечных артерий является контроль кровяного давления. Целевые показатели кровяного давления для пациентов с поражениями почечных артерий такие же, как и для пациентов с артериальной гипертензией по другим причинам – систолическое («верхнее») давление 125–130, а диастолическое («нижнее») – ниже 80. В случае изменений вследствие атеросклероза и ФМД контроль можно обеспечить медикаментозным лечением или при помощи возобновляющего кровоснабжение лечения, т. е. реваскуляризации.

Если стеноз почечных артерий односторонний, препаратами первого выбора для лечения кровяного давления являются блокаторы системы ангиотензина-альдостерона («прилы» и «сартаны»), дозу которых постепенно увеличивают. Важно, что эти препараты нельзя назначать при существенном двустороннем сужении почечных артерий, так как тогда они, наоборот, вызовут ухудшение почечной функции. В лечении артериальной гипертензии применяют и другие препараты: β-адреноблокаторы, блокаторы каналов кальция, мочегонные препараты и др. В случае АСПС важно также снизить факторы риска атеросклероза сосудов – бросить курить, адекватно контролировать сахарный диабет, снизить вес, скорректировать уровень холестерина и принимать антиагреганты (например, «сердечный» аспирин).

Если при помощи медикаментов невозможно обеспечить достаточный контроль кровяного давления или медикаменты дают побочные действия, нужно задуматься о механическом расширении почечных сосудов, т. е. о реваскуляризации. Чаще всего реваскуляризацию применяют в следующих случаях: существенное сужение почечных артерий с сердечной недостаточностью, отеком легких, злокачественной или неподдающейся лечению артериальной гипертензией, нестабильной стенокардией, прогрессирующей почечной недостаточностью. В случае ФМД возобновление кровоснабжения, или реваскуляризация, рекомендуется молодым пациентам с доказанной ФМД при первой диагностике артериальной гипертензии, пациентам со злокачественной артериальной гипертензией, пациентам с тяжелой степенью двустороннего сужения почечных сосудов или с нарушениями работы почек.

Чтобы возобновить кровоснабжение, используют перкутанную ангиопластику. Это медицинская процедура, во время которой при помощи специального катетера, введенного через артерию предплечья или паха, в почечную артерию вводят баллон, который расширяет сосуд, возобновляя нормальное кровоснабжение в суженном или закупоренном сосуде. Затем в сосуд помещается металлическая трубочка, или стент, который препятствует повторному сужению сосуда.

13 Май, 2020 | admin | No Comments

Write Reviews

Leave a Comment

Please Post Your Comments & Reviews

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *