Перейти к верхней панели

Кома 2 степени

Одно из самых загадочных состояний человека. Жив он или мертв, слышит ли нас? Чем нужно руководствоваться, если вы должны принять решение отключить системы жизнеобеспечения?

Кадр из фильма «Пьедро Альмадовара «Поговори с ней» (2002 год)

Фильмы врут

В мае 2006 года в журнале Neurology появилась статья американского врача Е.Видждикса под названием «Изображение комы в современных художественных фильмах». Весьма неожиданная тема для серьезного медицинского журнала, публикующего результаты научных исследований в области деятельности мозга человека и его заболеваний.

Понятно, что зрители не ждут от фильма, даже реалистического, полной жизненной правды, кинокритики не оценивают произведение искусства по тому, насколько точно медицинский эпизод соответствует описанию болезни в учебнике, куда важнее символический уровень изображения, некое глобальное высказывание автора. Так, например, в фильме «Поговори с ней» выдающийся испанский режиссер Педро Альмадовар рассказывает историю молодой талантливой балерины, которая не только пробуждается после многолетней комы, но и почти полностью восстанавливается. В финале картины девушка приходит в театр посмотреть любимый балет, лишь слегка опираясь на трость. Доктор Видждикс жестко критикует фильм за неправдоподобие такого исхода, но ведь на самом деле это глубоко выстраданное послание режиссера о великой преображающей силе любви.

Между тем, озабоченность доктора Видждикса не лишена оснований. Проанализировав 30 фильмов, поставленных в период с 1970 по 2004 год, он пришел к выводу, что только в двух пациенты в коматозном состоянии показаны реалистично, в остальных же они прекрасны внешне, как героиня сказки «Спящая красавица», а сразу после выхода из комы становятся бодры и активны, и даже совершают подвиги, побеждая превосходящие силы противника (как в американском сериале «24 часа»). Врачи в таких фильмах изображены карикатурно и не вызывают никакого доверия.

Но самым важным оказалось другое: из 72 респондентов, не являющихся медиками, 28 зрителей, то есть 39%, сообщили, что принимая решения в отношении близких, оказавшихся в коме, они будут опираться на знания, почерпнутые из просмотра кинофильмов. И это тревожный знак.

Трудно сказать, насколько репрезентативен данный результат, но можно с высокой вероятностью предположить, что «сон разума» для большинства из нас мифологизирован, и оказываясь в тяжелой стрессовой ситуации, если с близким нам человеком случилось несчастье, мы не очень представляем, чего ждать, на что надеяться и как действовать.

Что известно о коме

Кома – это состояние длительного отсутствия сознания, которое характеризуется резким ослаблением или отсутствием реакции на внешние раздражители, угасанием рефлексов до полного их исчезновения, нарушением глубины и частоты дыхания, изменением сосудистого тонуса, учащением или замедлением пульса, нарушением температурной регуляции.

Кома развивается в результате поражения головного мозга, вызывающего в нем острое нарушение кровообращения, следствием которого является глубокое торможение в коре с распространением его на подкорковые отделы центральной нервной системы.

Причины комы многообразны:

– травма головы, которая приводит к кровоизлиянию в мозг или его отеку;
– инсульт, при котором ствол головного мозга остается без кровоснабжения, либо происходит кровоизлияние в мозг в сочетании с отеком;
– резкое повышение уровня сахара в крови (гипергликемия) или его резкое понижение (гипогликемия) у больных диабетом;
– гипоксия, то есть кислородное голодание, вызванное утоплением, удушением либо остановкой сердца;
– инфекция центральной нервной системы, такая как менингит или энцефалит;
– отравление продуктами распада в организме, не выводящимися из-за отказа систем или органов выделения, например, аммиаком при заболевании печени, углекислым газом во время тяжелого приступа астмы, мочевиной при отказе почек;
– эпилептические припадки, повторяющиеся в течение короткого промежутка времени.

Существует и такое явление, как искусственная медикаментозная кома. Ее индуцируют врачи с целью защитить организм от нарушений, негативно влияющих на деятельность коры головного мозга, таких как кровоизлияния со сдавливанием мозга и его отеком. Искусственная кома применяется также вместо наркоза, когда необходима серия сложных экстренных операций, при нейрохирургических операциях, а также для вывода организма из эпилептического статуса, если другие методы оказались неэффективными.

Кома может развиться внезапно либо постепенно, в период от нескольких минут до нескольких часов или даже дней. Существует несколько классификаций видов комы, как по ее происхождению, так и по степени глубины. В российских источниках чаще всего встречается градация глубины от прекомы до комы 4 степени.

В состоянии прекомы больной либо сильно заторможен, либо, наоборот, демонстрирует психомоторное возбуждение; при сохранившихся рефлексах нарушается координация движений, сознание спутано.

В состоянии комы 1 степени присутствует сон или ступор, выраженное торможение реакций на внешние раздражители, включая боль, однако больной может выполнять несложные движения, глотать воду и жидкую пищу, хотя контакт с ним значительно затруднен.

Кома 2 степени – это глубокий сон, отсутствие контакта, редкие спонтанные хаотичные движения, патологические формы дыхания, смена резкого напряжения мышц конечностей их расслаблением, спастические сокращения и фибрилляции отдельных мышц, ослабленная реакция зрачков на свет.

При коме 3 степени, которую называют еще атонической, отсутствуют сознание, реакция на боль, угнетены или утрачены рефлексы, реакция зрачков на свет отсутствует, возможны судороги, дыхание аритмично, снижены артериальное давление и температура тела.

Кома 4 степени (запредельная) представляет собой состояние полного отсутствия рефлексов, атонии мышц, резкого снижения давления и температуры. Продолговатый мозг перестает функционировать, поэтому прекращается спонтанное дыхание. Состояние больного поддерживается за счет аппарата искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и парентерального (инъекционного) питания. Часто запредельная кома заканчивается летальным исходом, но если удается вывести больного из этого состояния в течение получаса и в дальнейшем развивается положительная динамика, то в таком случае возможно полное или частичное восстановление функций головного мозга.

При коме центральная нервная система перестает выполнять свою регулирующую функцию, поэтому нарушается четкое взаимодействие органов и систем, снижается способность к саморегуляции и поддержанию постоянства внутренней среды организма.

Как это лечат

Лечение комы зависит от причины, ее вызвавшей. Полное излечение возможно, если пациенту оказана врачебная помощь по устранению основного нарушения в очень короткие сроки, правильно проведены поддерживающие мероприятия. Так, если кома вызвана диабетическим шоком, необходимо введение глюкозы, при инфекции, распространившейся на мозг, – антибиотики, при давлении на мозг вследствие отека или опухоли требуется хирургическое вмешательство. Отек может лечиться медикаментозно, также лекарственные препараты используются для остановки судорог.

Необходимы при коме поддерживающие мероприятия, поэтому пациентов кладут в отделения интенсивной терапии, где используются системы жизнеобеспечения, пока в состоянии больного не наступят существенные улучшения.

Прогноз при коме сугубо индивидуален и зависит от многих факторов, главными из которых являются ее причина и длительность. Если причину возможно устранить, человек может вернуться к нормальной жизни, однако при сильном поражении мозга пациент остается инвалидом, либо вообще не возвращается в сознание.

При коме, вызванной лекарственным отравлением, достаточно высок шанс пациента на полное восстановление. Кома, причиной которой является травма головного мозга, чаще заканчивается выздоровлением, чем коматозное состояние, наступившее в результате кислородного голодания. Реабилитация пациента при диабетической коме часто бывает успешной, если достаточно быстро скорректировать его уровень глюкозы в крови.

Если пациент находится в глубокой коме и не реагирует на болевые стимулы, то значительным улучшением для него будет появление реакции на боль. Улучшение может продолжиться. Выходом из комы считается состояние, в котором больной сможет осознанно выполнить какое-то простейшее действие (например, открыть глаза) в ответ на просьбу врача.

Как правило, шансы на восстановление тем меньше, чем дольше пациент находится в коме. Нередко пациенты выходят из комы после многих недель пребывания в ней, но, как правило, с последствиями, приводящими к тяжелой инвалидности.

Современные системы жизнеобеспечения способны искусственно поддерживать биологическую жизнь человека сколь угодно долго, и вопрос об отключении пациента в состоянии комы от системы достаточно сложен с эмоциональной и этической точки зрения, как для родственников больного, так и для врачей. Важно знать, что достаточным основанием для такого отключения является лишь констатация смерти мозга, которая регулируется приказом министерства здравоохранения РФ от 25 декабря 2014 г. N908н «О порядке установления диагноза смерти мозга человека».

Лечение

Терапия комы основанна на искусственном замещении функций жизненно важных органов, которое сочетается с лечением направленным на устранение причин, вызвавших кому. Таким больным проводят поддержание оптимального транспорта кислорода посредством интубации трахеи, трахеостомии, искусственной вентиляции легких. Также потребуется проведение манипуляций направленных на поддержание нормальной температуры тела. Помимо этого, таким больным для поддержания жизненно важных функций, потребуется назначение парентерального и энтерального зондового питания.

Профилактика

Для предупреждения развития комы лицам, страдающим заболеваниями способными ее вызвать, потребуется систематически контролировать общее состояние организма.

Для родных и близких

Помимо художественных фильмов, есть немало рассказов, устных и письменных, о том, как родственники отказывались верить в безнадежность близкого человека и были вознаграждены его последующим пробуждением и восстановлением. Тут нужно иметь в виду, что, как правило, в таких рассказах отсутствуют документальные данные о том, что именно понимали врачи под словом «безнадежен» и были ли зафиксированы и запротоколированы все 9 признаков смерти мозга.

Что касается восстановления после длительной комы, то в случаях со знаменитыми людьми, за которыми следят многочисленные поклонники, мы наблюдаем очень медленное и далеко не полное восстановление. Чудес не произошло, как это ни печально, ни с Михаэлем Шумахером, ни с Николаем Караченцовым, получившими прекрасную медицинскую помощь и уход.

Для близких, однако, сам факт того, что родной человек жив, дает возможность заботы и хотя бы ограниченного контакта, часто является отрадой. Вот история, рассказанная женщиной, в течение 19 лет боровшейся за восстановление сына, пострадавшего в аварии и проведшего в коме 4 месяца. 36-летний Натан остается глубоким инвалидом, но его мать счастлива, что они вместе.

И еще один вдохновляющий факт для родных пациентов, находящихся в коме.

В январе 2015 года в журнале Neurorehabilitation and Neural Repaire были опубликованы данные исследования американских врачей, демонстрирующие тот факт, что пациенты, находящиеся в коме, поправлялись быстрее и лучше по сравнению с другими больными в том же состоянии, если они слушали записи рассказов членов своей семьи об известных им событиях семейной истории. Это были голоса родителей, братьев и сестер, которых больные слушали через наушники. С помощью магнитно-резонансной визуализации во время прослушивания записей ученые смогли отследить усиление нейронной активности в зонах мозга пациента, ответственных за язык и длительную память, и после 6 недель такой стимуляции, пациенты начинали лучше реагировать и на другие внешние стимулы.

Вот рекомендации для родных и близких пребывающего в коме пациента, размещенные на сайте министерства здравоохранения Великобритании:

  1. Приходя к больному, сообщите ему, кто вы; в разговорах старайтесь быть позитивным.
  2. Расскажите о том, как прошел ваш день, как если бы больной понимал вас.
  3. Имейте в виду, что все сказанное вами в присутствии больного может быть им услышано.
  4. Выразите ему свою любовь и поддержку, хотя бы просто сидя рядом и держа его за руку.
  5. Дайте ему послушать через наушники его любимую музыку.

Разумеется, разговоры родных с пациентами не являются чудодейственным средством полного излечения, однако, вопреки справедливой критике доктора Видждикса, рецепт «Поговори с ней» оказывается действенным. И если искусство провозглашает безграничность возможностей человека пробудить к жизни другого человека, дорогого и любимого, то наука признает нашу ограниченность, и тем не менее, подтверждает, что чувства и отношения могут стать тем мостиком, по которому наши близкие способны вернуться к нам.

Стерильный халат, шапочка, бахилы. Длинные коридоры, дверь, еще одна дверь, и ты попадаешь в самую настоящую реанимацию, где лежат пациенты с разными судьбами, но одной целью — вернуться к прежней жизни.

Теперь все зависит от команды врачей, которые будут ежедневно, даже ежеминутно бороться за восстановление здоровья пациента. Уже не важно, как и почему человек попал в такую беду, теперь для нас самое главное помочь ему.

Об этом «Ридусу» рассказали врачи Федерального научно-клинического центра реаниматологии и реабилитологии Министерства образования и науки (ФНКЦ РР). Специалисты показали, как проходит полное восстановление пациента, который поступает в Центр в бессознательном состоянии.

ФНКЦ РР — это федеральное государственное бюджетное научное учреждение, в котором занимаются лечением и реабилитацией сложнейших категорий пациентов с тяжелыми повреждениями головного мозга, длительно пребывающих на искусственной вентиляции легких и имеющих нарушения сознания.

Несмотря на то, что центру всего два года, врачам удалось реабилитировать около двух тысяч пациентов.

Мы занимаемся пациентами, которые находятся в бессознательном состоянии, многие из них утратили возможность дышать. Врачи восстанавливают их сознание, параллельно поддерживая их жизненно важные функции. За последние годы государство выделило огромные деньги на развитие нейрохирургии и нейрореанимации, благодаря чему многие люди, которые еще 20 лет назад были обречены на гибель, сейчас не только живут, но и имеют большие шансы на восстановление в социуме, — рассказал «Ридусу» Андрей Вячеславович Гречко, директор ФНКЦ РР, доктор медицинских наук, профессор, врач высшей категории по клинической специальности, действующий член Союза реабилитологов России.

Инсульт забирает молодых

Для нас стало неожиданностью, что сейчас врачи уже не называют инсульт «болезнью стариков». По статистике международного проекта по изучению глобального бремени заболеваний (Global Вurden Diseases — GBD), ежегодно регистрируется 10,3 млн случаев инсульта, из которых 6,5 млн заканчиваются смертью.

Сейчас инсульт занимает второе место в мире среди причин смертности. Несмотря на то, что в последние годы смертность от инсульта снизилась, инсульт «помолодел»: около 40% людей, перенесших инсульт, моложе пенсионного возраста.

Директор центра Андрей Вячеславович отметил, что очень часто к ним попадают 20-, 30-летние пациенты с последствиями инсульта.

К сожалению, наш контингент — это весьма молодые люди. 2/3 пациентов — это люди, рожденные в 80-х и 90-х годах. И только меньше трети — это пациенты старших возрастных категорий. Большинство из них попали в катастрофическую ситуацию с черепно-мозговой травмой. Чаще всего это ДТП, — отметил Гречко.

Наш мозг — как птица феникс

Всего за два года ФНКЦ РР смог вырасти до большого центра, в котором одновременно могут находиться 48 пациентов в реанимации. Палаты в отделении небольшие, по 1, 3 и 6 человек, и очень удобные, с современным оборудованием, которое позволяет пациенту пребывать в комфортных условиях.

Также у врачей всегда есть возможность выполнять все необходимые, а иногда и экстренные манипуляции с человеком.

За нашими пациентами необходим постоянный контроль. В основном это люди с длительными нарушениями сознания, они перенесли церебральную катастрофу месяца 2—3 назад — это может быть инсульт, травма, операция и т. д. Если после такой катастрофы человек сразу не пришел в сознание, не начинает выздоравливать, как обычные пациенты, то они становятся «долгожителями» реанимационных отделений городских больниц. И на лечение нужно много денежных средств. Поэтому появление нашего центра решило основные задачи по оказанию медицинской помощи данной категории пациентов, — рассказала нам заместитель по научно-клинической работе ФНКЦ РР заслуженный врач РФ Марина Владимировна Петрова.

Самый таинственный процесс — это процесс восстановления сознания. Станет ли пациент в бессознательном состоянии полноценным членом нашего общества, сможет ли сам обслуживать себя? На этот вопрос в центре ищут ответ ежедневно и ежечасно.

Научные сотрудники и врачи прикладывают все силы для решения этой сложной задачи, уточнила Марина Владимировна. Одним из научных направлений центра является поиск первых признаков восстановления сознания. Используется новейшее оборудование для исследования мозговой активности.

Любые тонкие изменения на мониторах приборов — большая радость для врача-реаниматолога. Если у пациента зафиксирована фаза быстрого движения глаз на мониторе полисомнографа, это означает, что у него есть реальная надежда вернуться к жизни.

Один из самых эффективных методов — контроль сознания с помощью полисомнографа. Это небольшой прибор, который постоянно следит за энцефалограммой, фиксирует движения мышц глаза, лицевых мышц.

Затем вся информация поступает в компьютер, где она выводится в гипнограмму — кривую, содержащую информацию о структуре сна, качестве и количестве его стадий и фаз.

Во время экскурсии по реанимационному отделению нас познакомили с пациентом, к которому подключен полисомнограф. Он попал в реанимацию два месяца назад из-за тяжелой травмы головы. Мужчину избили в подъезде собственного дома.

Сейчас он идет на поправку, в больницу к нему приходит жена, которая своей поддержкой помогает ему быстрее восстанавливаться. У пациента еще не наблюдается фаза быстрого движения глаз, но по гипнограмме видно, что она обязательно наступит через некоторое время, отметили врачи.

У молодого человека уже нет синдрома безответного бодрствования, он умеет выполнять простые команды, может откликнуться на знакомый голос и даже о чем-то попросить с помощью движения глаз или пальцев.

Помимо качественного оборудования, конечно, без профессионального реанимационного ухода пациент будет долго восстанавливаться, поэтому мы уделяем этой проблеме особое внимание. Если у пациента нет пролежней, нет изменений в суставах, пневмонии, он правильно и хорошо дышит, пройдет 3—4 месяца — и мозг может начать восстанавливаться. Мозг — это птица феникс, которая может возрождаться. Но на это нужно время, поэтому если у пациента оно есть, то его реабилитация должна пройти успешно, — рассказала «Ридусу» Марина Владимировна Петрова.

Кроме самой реанимации, в Федеральном научно-клиническом центре реаниматологии и реабилитологии также проходит и реабилитация пациентов после тяжелых травм. Об уникальных и единственных в мире тренажерах рассказало издание «СНЕГ.TV».

Для использования в других целях, см Кома (значения) и Кома (значения) . Не следует путать с Comma .

кома

Специальность

Неврология , психиатрия

Кома это состояние бессознательности , в котором человек не может быть разбужен; не удается нормально реагировать на болевые раздражители, свет, или звук; не хватает нормального цикла бодрствование-сон; и не инициирует добровольные действия. Человек в состоянии комы описывается как в коме . Коматозное состояние может происходить от естественных причин, или может быть вызвано с медицинской точкой зрения .

Коматозный человек проявляет полное отсутствие бодрствования и не в состоянии сознательно чувствовать, говорить, слышать, или двигаться. Клинический кома может быть определена как неспособность последовательно следовать командам за один шаг. Она также может быть определена как балл ≤ 8 по шкале комы Глазго (GCS) продолжительностью ≥ 6 часов. Для пациента , чтобы сохранить сознание, два важных неврологические компоненты должны функционировать. Во — первых, в коре головного мозга -The серое вещество , которое образует наружный слой мозга. Другой представляет собой структуру , расположенную в стволе головного мозга, называемой ретикулярной активирующей системы (РАН).

Повреждение одного или обоих этих компонентов достаточно, чтобы вызвать пациента испытать кома. Кора головного мозг представляет собой группу жесткого, плотным, «серого вещества», состоящее из ядер нейронов, аксоны затем образует «белое вещество», и отвечают за восприятие, реле сенсорного ввода через таламус пути, и многое другие неврологические функции, в том числе комплексного мышления.

РАН, с другой стороны, является более примитивным структура в стволе головного мозга , который включает в ретикулярной формации (RF). Область РАН мозга имеет два трактатов, восходящие и нисходящие пути. Состоящая из системы ацетилхолин-продуцирующих нейронов, восходящей дорожки или восходящей ретикулярной системы (Аракс) активирующих, работает , чтобы пробудить и разбудить мозг, из РФ через таламус , а затем , наконец , к коре головного мозга. Сбой в функционировании АРАСА таким образом , может привести к коме.

Коматозное состояние продолжается от нескольких часов до нескольких дней, реже – больше; этим оно отличается от обморока, который продолжается недолго (от 1 до 15 мин) и, как правило, вызывается внезапным малокровием мозга.

Часто бывает трудно выявить причину коматозного состояния. Важное значение имеет темп развития заболевания. Внезапное развитие комы свойственно сосудистым нарушениям (мозговой инсульт). Относительно медленно развивается коматозное состояние при поражении мозга инфекционного характера. Значительно медленнее нарастают симптомы коматозного состояния при эндогенных интоксикациях – диабетическая, печеночная, почечная кома.

Выход из коматозного состояния под влиянием лечения характеризуется постепенным восстановлением функций центральной нервной системы обычно в порядке, обратном их угнетению. Вначале появляются корнеальные (роговичные), затем зрачковые рефлексы, уменьшается степень вегетативных расстройств. Восстановление сознания проходит стадии оглушенности, спутанного сознания, иногда отмечаются бред, галлюцинации. Нередко в период выхода из комы наблюдается резкое двигательное беспокойство с хаотичными дискоординированными движениями на фоне оглушенного состояния; возможны судорожные припадки с последующим сумеречным состоянием.

Случаи выхода из комы после длительного пребывания.

В июне 2003 года 39-летний житель США Терри Уоллис пришел в себя после того, как пробыл в коме 19 лет. Терри Уоллис впал в кому после автомобильной аварии, происшедшей в июле 1984 года, когда ему было 19 лет. Все эти годы Терри Уоллис находился под наблюдением врачей из реабилитационного центра округа Стоун. В 2001 году он начал общаться с родственниками и персоналом больницы при помощи элементарных знаков, а 13 июня 2003 года он впервые заговорил. Терри Уоллис парализован и передвигается в кресле-каталке.

В 2006 году Терри Уоллису все еще требовалась помощь при приеме пищи, однако его речь продолжала улучшаться и он мог последовательно досчитать до 25.

В июне 2003 года жительница Китая Джин Мейхуа очнулась от комы, в которой находилась последние четыре с половиной года. Она получила тяжелую травму головного мозга, упав с велосипеда. В силу серьезности повреждений, врачи не питали больших надежд на излечение Джин. Все эти годы ее муж находился рядом с Джин Мейхуа, ухаживая и заботясь о супруге.
21 января 2004 года СМИ сообщили, что в каирском Международном госпитале «Ас-Салям» пришел в сознание больной, пролежавший в коме полтора года. 25-летний сириец в 2002 году попал в Ливане в автокатастрофу. От полученных тяжелых травм головы он впал в кому, его сердце несколько раз останавливалось, пациент был подключен к установке искусственного дыхания. Сначала его лечили в американском госпитале в Бейруте, а затем он был перевезен в Каир, где ему был сделан ряд нейрохирургических операций. Придя в сознание, сириец смог двигать руками и стоять, понимать речь и стал пытаться сам говорить. Это очень редкий случай в медицинской практике, когда больной с такими тяжелыми травмами пережил продолжительную кому и пришел в себя.

В апреле 2005 года американский пожарный 43-летний Дон Херберт (Don Herbert) вышел из 10-летней комы. Херберт впал в кому в 1995 году. Во время тушения пожара на него обрушилась крыша горящего здания. После того, как кислород в дыхательном аппарате закончился, Херберт провел под завалом без воздуха 12 минут, в результате чего и наступила кома. В феврале 2006 года Дон Херберт умер от пневмонии.

2 июня 2007 года в СМИ появилось сообщение, что житель Польши – 65-летний железнодорожник Ян Гжебски (Jan Grzebski) пришел в себя после 19-летнего пребывания в состоянии комы. В 1988 году Гжебски серьезно пострадал в результате происшествия на железной дороге. По мнению врачей, ему оставалось жить не более трех лет. В том же году 46-летний поляк впал в кому. В течение 19 лет жена Гжебски ежедневно была у постели своего мужа, каждый час, меняя положение его тела во избежание атрофии мышц и распространения инфекций. Придя в сознание, поляк узнал о том, что теперь все его четверо детей вышли замуж и женились, а также о том, что теперь у него есть 11 внучек и внучат.

В ноябре 2008 года СМИ сообщили, что в городе Эчжоу (центральнокитайская провинция Хубэй) китаянка очнулась после тридцати лет пребывания в коме. Женщина по имени Чжао Гуйхуа впала в бессознательное состояние после дорожно-транспортного происшествия. Все это время ее сердце работало нормально, точно так же в норме оставалось давление крови. Муж – Чэнь Дулинь кормил ее пищевыми смесями с помощью сложной системы питательных трубочек. Всегда старался говорить неподвижной женщине ласковые слова, рассказывал о последних событиях. За время беспамятства ей дважды делали операции.

9 Апр, 2020 | admin | No Comments

Write Reviews

Leave a Comment

Please Post Your Comments & Reviews

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *