Перейти к верхней панели

Ишемический инсульт лечение препараты

Цереброваскулярные болезни относятся к числу наиболее актуальных проблем современной медицины, поскольку они оказывают существенное влияние на такие важные демографические показатели как заболеваемость и смертность, а также являются одной из основных причин длительной инвалидизации. Ежегодно в Республике Беларусь инвалидами становятся 10-12 тыс. человек. Заболеваемость инсультом в республике составляет 2,3-2,5 случаев на 100 тыс., заболеваемость после 55 лет удваивается с каждым десятилетием жизни, наблюдается увеличение удельного веса лиц молодого и трудоспособного возраста. Организация помощи пациентам с ОНМК является серьезной медико-социальной задачей и нуждается в дальнейшем совершенствовании.

Всемирная федерация инсульта, Европейская организация инсульта – все указывают на необходимость формирования единой противоинсультной программы, основанной на системном подходе. При этом главная задача – снижение смертности путем снижения заболеваемости с разработкой алгоритмов профилактики, а также снижение летальности путем совершенствования медицинской помощи при остром инсульте с применением в том числе высоких технологий, разработкой для каждого больного, перенесшего инсульт, индивидуальной программы вторичной профилактики, организацией систем ранней и этапной нейрореабилитации.

В связи с этим основными направлениями стратегии развития системы медицинской помощи при инсульте являются:

  • Первичная профилактика;
  • Адекватное на базе доказательности лечение в остром периоде;
  • Реабилитация;
  • Вторичная профилактика;

Логистика острого инсульта

Логистика острого инсульта подразумевает обязательную госпитализацию в период «терапевтического окна», быструю транспортировку больного («время-мозг!»), осуществление телефонного звонка бригадой скорой помощи в центр госпитализации, подготовку инсультной команды к приему больного в специализированное отделение, круглосуточную работу РКТ (МРТ), ультразвуковой диагностики магистральных сосудов головы и сердца, лаборатории. «Время от двери до РКТ, МРТ» не должно превышать 15 мин, «время от двери до иглы» должно быть в целом не более 40 мин.

Этапы медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения

Догоспитальный этап

Бригада станции скорой и неотложной медицинской помощи:

  • Выявляет инсульт и определяет срок от начала заболевания, осуществляет информирующий звонок в отдел госпитализации;
  • Осуществляет доставку больных с острым инсультом в кратчайшие сроки;
  • Обеспечивает наблюдение за больными и лечение на догоспитальном этапе в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным на догоспитальном этапе, с контролем АД на рекомендуемых для сохранения перфузионного уровня значениях;
  • Возможно применение нейропротекторов: глицин 1,0 сублингвально, магния сульфат 25% по 10мл в/в, этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол) по 200 мг в/в, цитиколин (цераксон) по 1000 мг в/в;
  • Необходимо избегать использования аспирина (АСК, кардиАСК, тромбоАСС, аспиринКардио), глюкозы в качестве растворителя (возможная ТЛТ);
  • Не рекомендованы вазоактивные вещества, ноотропы;
  • Транспортировка больного в горизонтальном положении без подъема головного конца для сохранения перфузии, но с контролем возможной аспирации рвотных масс;
  • На догоспитальном этапе не существует каких-либо безусловно доказанных эффективных методов лечения и диагностических признаков, позволяющих абсолютно точно определить характер инсульта и проводить раннюю патогенетическую терапию;
  • Концепция «время – мозг» и понятие «терапевтическое окно» означают, что помощь при инсульте должна быть экстренной с минимизацией задержек при транспортировке.

Госпитальный этап

Мультидисциплинарный подход начинается уже на этапе диагностики (команда инсультного блока).

Проводится:

  • Измерение АД;
  • ЭКГ (возможно на госпитальном этапе);
  • Глюкозометрию (если не проведено на этапе скорой помощи);
  • Установку кубитального катетера (возможна на догоспитальном этапе);
  • Забор крови для лабораторного анализа;
  • Общий анализ (тромбоциты!);
  • Коагулограмма – МНО (международное нормализированное соотношение), АЧТВ (активное частичное тромбопластиновое время);
  • Биохимический анализ (мочевина и креатинин, печеночные пробы) (возможен на догоспитальном этапе).

Организация максимально возможного проведения диагностических процедур на догоспитальном уровне значимо уменьшает время «от двери до иглы», что определяет большую эффективность тромболитической терапии.

  • Анализ РКТ, МРТ данных;
  • Ультразвуковое обследование сосудов в течение 3 ч после поступления, сердца (при кардиоэмболическом инсульте) – по показаниям.

Дежурный врач-невролог проводит:

  • Сбор анамнеза;
  • Неврологический осмотр (NIHSS);
  • Выявление противопоказаний к тромболитической терапии (ТЛТ), выбор тактики ведения.

Консультация нейрохирурга обязательна при геморрагическом инсульте, обширном инфаркте мозжечка в течении 60 мин.

Консультация кардиолога необходима всем пациентам с диагностированным инсультом или подозрением на ТИА.

Согласно Рекомендациям Европейской Организации Инсульта (ESO), 2008

  • Всем пациентам с подозрением на ТИА или инсульт рекомендуется проведение РКТ- или МРТ- исследования.
  • Пациентам с ТИА, малым инсультом и спонтанным регрессом симптоматики рекомендуется проведение в срочном порядке методов сосудистой визуализации (ультразвуковая диагностика, РКТ или МР-ангиография).
  • Больным с острым инсультом и ТИА рекомендуется проведение раннего клинического обследования, включающего оценку физиологических параметров, а также рутинных анализов крови.
  • Рекомендуется проведение ЭКГ в 12 отведениях всем больным с ТИА и острым инсультом.
  • Больным с инсультом и ТИА рекомендуется проведение холтеровского мониторирования ЭКГ после острейшего периода заболевания при наличии аритмии и неустановленном варианте инсульта.
  • Проведение эхокардиографии рекомендуется только ряду пациентов

Ишемический инсульт неясной этиологии (криптогенный) требует дополнительного лабораторного исследования:

  • Протеины C и S;
  • С-реактивный белок;
  • Гомоцистеин;
  • Антифосфолипидные антитела.

Подтверждение диагноза «инсульт и его характера, выбор тактики лечения возможны только при наличии методов нейровизуальзации!

  • Все больные с подозрением на транзиторную ишемическую атаку (ТИА) и инсульт должны быть госпитализированы.
  • Экстренная госпитализация должна осуществляться в специализированное отделение острых нарушений мозгового кровообращения многопрофильной больницы («инсультные блоки») со специализированной мультидисциплинарной помощью, нейро- и ангиохирургическими возможностями, в том числе оказание высокотехнологичной помощи, что снижает летальность и улучшает исход заболевания.

Реабилитация после инсульта

Устранить последствия инсульта можно только выполнив ряд мероприятий по правильной реабилитации. Среди них можно назвать следующие процедуры:

  • лёгкий массаж верхних и нижних конечностей,
  • лечебная физкультура, которая будет способствовать восстановлению двигательной активности пациента,
  • специальные упражнения для развития мелкой моторики кистей рук,
  • водный массаж, водные процедуры, стимулирующие растяжение мышц.

Грамотное выполнение всех лечебных процедур, направленных на реабилитацию пациента, приводит к тому, что больной может вернуться к самостоятельной жизни. Как правило, период реабилитации занимает около 3 лет.

Принципы лечения острого инсульта:

  • 1. Базисная терапия – вне зависимости от характера инсульта направлена на обеспечение оптимального уровня функционирования физиологических систем для предупреждения и лечения нарушений дыхания, купирования нарушений центральной гемодинамики с мониторированием и коррекцией уровня оксигенации, поддержание адекватного АД, сердечной деятельности, основных параметров гомеостаза, с проведением контроля за глотанием, состоянием мочевого пузыря, кишечника, купирование судорог, нутритивная поддержка, уход за кожными покровами, пассивная гимнастика, массаж.
  • 2. Лечение сопутствующих неврологических нарушений – отек мозга, острая окклюзионная гидроцефалия, кровоизлияние в зону инфаркта, дислокация, ангиоспазм.
  • 3. Специальные методы лечения разных видов инсультов – системный или селективная тромболитическая терапия, тромбэкстракция, хирургические методы.
  • 4. Реабилитационные мероприятия (начиная с блока нейрореанимации).
  • 5. Профилактика и терапия висцеральных осложнений – тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА), тромбоэмболия глубоких вен нижних конечностей.
  • 6. Индивидуальная вторичная профилактика сосудистых событий – медикаментозная и хирургическая.

Нейропротекторная терапия острого инсульта должна проводиться в первые 3 ч от начала инсульта, что может обусловить ее эффективность.

Перед нейропротективной терапией ставятся определенные цели:

  • Уменьшение размеров инфаркта мозга;
  • Удлинение периода «терапевтического окна», расширяя возможности для тромболитической терапии;
  • Защита от реперфузионного повреждения.

Патогенетическую терапию подразделяют на первичную и вторичную нейропротекцию.

Симптомы инсульта

В большинстве случаев симптомами, которые возникают у пациентов при инсульте, являются:

  • двигательные нарушения. Cлабость или неловкость движений, нарушения координации,
  • нарушения речи,
  • чувствительные нарушения,
  • нарушения поведения и познавательных функций. Трудно одеваться, причесываться, чистить зубы,
  • нарушения памяти,
  • резкая головная боль, рвота,
  • учащение дыхания,
  • нарушение сознания.

Первичная нейропротекция

Направлена на прерывание быстрых механизмов глутамат-кальциевого каскада с целью коррекции дисбаланса возбуждающих и тормозных систем, активации естественных тормозных процессов. Первичную нейропротекцию начинают проводить с первых минут ишемии. К этому виду терапии относятся антагонисты глутаматных рецепторов. Эффективным неконкурентным антагонистом NMDA-рецепторов является магния сульфат, регулирующий кальциевый ток через вольтаж-чувствительные и агонист-зависимые каналы. Преимущество препарата – его безопасность, отсутствие значимых побочных эффектов. Вводить рекомендуется 25% раствор в дозе до 30 мл/сут.

Естественным активатором тормозных нейротрансмитерных систем служит глицин, обладающий нейротрансмиттерным и общеметаболическим действием. Он обеспечивает противоишемическую защиту мозга у больных с разной локализацией сосудистого поражения и различной степенью тяжести состояния. Рекомендуется эффективная доза препарата – 20 мг/кг массы тела (в среднем 1-2г/сут) сублингвально в первые дни инсульта.

Концепция «кальциевой гибели клетки» определяет интерес к группе препаратов – антагонистов потенциал-зависимых кальциевых каналов. В настоящее время из препаратов этой группы при лечении ОНМК используется нимодипин (нимотоп), который, проникая через гематоэнцефалический барьер, избирательно связывается со специфическими дигидропиридиновыми рецепторами. Эти рецепторы локализуются в ЦНС как на нейрональных и глиальных мембранах, так и в сосудистой стенке, что определяет наличие у нимотопа двойного эффекта – нейротропного и вазотропного действия. Достоверно доказана эффективность применения препарата с целью снижения риска развития констриктивно-стенотической артериопатии при субарахноидальном кровоизлиянии. По данным международных исследований, при лечении ишемического инсульта препарат эффективен в течение первых 12 ч, в более позднем периоде отмечалось ухудшение прогноза инсульта. Препарат может быть включен в комплексную терапию инсульта только у пациентов с высоким цифрами артериального давления (выше 220/120 мм рт.ст.), так как обладает вазодилатирующим эффектом и вызывает артериальную гипотонию, вследствие чего снижается перфузионное давление в мозге.

По результатам мета-анализа выявлена доказанная эффективность только цитиколина (цераксон).

ЦИтиколин (цераксон) – природное эндогенное соединение, которое является промежуточным звеном в реакциях синтеза фосфатидилхолина клеточных мембран. Механизмы действия цитиколина состоят в ослаблении накопления свободных жирных кислот на участках вызванного инсультом повреждения нервов, восстановлении нейронной мембраны за счет усиления синтеза фосфатидилхолина, восстановлении повреждённых нейронов за счет интенсификации производства ацетилхолина. В результате этих процессов достигаются защита клеток от повреждения, восстановление функциональной активности нейронов, улучшение двигательных функций.

Рекомендуемые дозы цераксона:

  • в/в или в/м по 500-1000 мг 1-2 раза в день в зависимости от тяжести состояния, показан эффект уменьшения ишемического очага при дозировке 2000 мг в сут;
  • максимальная суточная доза при парентеральном назначении 2000 мг, при пероральном приеме – 1000 мг;

Кроме того, было установлено, что применение цитиколина (цераксона) безопасно в острой фазе внутримозгового кровоизлияния. Данный результат позволяет использовать препарат при остром инсульте на догоспитальном этапе и при невозможности уточнения характера инсульта.

Вторичная нейропротекция

Направлена на прерывание отдаленных последствий ишемии. Основные её направления: антиоксидантное, торможение местной воспалительной реакции, улучшение трофического обеспечения мозга, нейроиммудуляция, регуляция рецепторных структур, антиапоптотическое действие.

Специальные методы лечения острого инсульта. Реперфузионная терапия

Основные методы реперфузии:

  • восстановление и поддержание системной гемодинамики (удержание АД на перфузионно достаточном уровне, что отражено в Базовое терапии);
  • Тромболизис;
  • гемангиокоррекция(антикоагулянты и антиагреганты).

Реперфузия должна быть активной и кратковременной с реперфузионным периодом не более 3-6 часов.

Тромболитическая терапия (ТЛТ) – единственный метод с высокой степенью доказательности, приводящий к реканализации, дает полную физическую независимость у 1 из 10 пролеченных пациентов.

Виды ТЛТ:

  • 1. Медикаментозная ТЛТ:
    • системный внутривенный тромболизис (В/В ТЛТ);
    • селективный (внутриартериальный) тромболизис (В/А ТЛТ);
    • комбинированный тромболизис (В/А + механический);
    • этапный тромболизис (В/В+В/А или механический) – rt-PA bridjing.
  • 2. Механическая ТЛТ:
    • УЗ-деструкция тромба
    • аспирация тромба с использованием устройства Penumbra, аспирационный катетер
    • механическое удаление тромба с использованием устройств Catch, Merci Retrieval System, самораскрывающихся стентов Solitaire и TREVO

При поступлении пациента с клиникой инсульта в период «терапевтического окна» необходимо безотлагательно решить вопрос о показаниях и противопоказаниях к внутривенному тромболизису.

Согласно Рекомендациям Европейской Организации Инсульта (2009)

В/венное введение rt-PA рекомендуется в первые 3 часа от появления первых признаков инфаркта головного мозга из расчета 0,9мг/кг с введением 10% болюсом и последующей инфузией в течение 60 мин. Доказано, что В/В ТЛТ также успешен при проведении между 3-4,5 часов после появления первых симптомов инсульта.

Перед ТЛТ рекомендуется коррекция АД в случае его повышения до 185/100 ммртст и выше.

В качестве дополнительного метода лечения острой окклюзии СМА в течение 6-часового «терапевтического окна» рекомендуется В/А ТЛТ.

В/А ТЛТ проводится в случае острой базилярной окклюзии у избранных пациентов. В/В ТЛТ в случае окклюзии основной артерии является допустимой альтернативой даже после 3 часов.

В/В ТЛТ при ишемическом инсульте должен проводиться в условиях палаты (блока) интенсивной терапии многопрофильной больницы при обязательном наличии круглосуточных служб нейровизуализации и клинической лабораторной диагностики. Потенциальные риски и польза должны обсуждаться с пациентом и его семьей.

При принятии решения о проведении ТЛТ необходимо обеспечить мониторирование не менее 48 часов АД, ЧСС, ЧД, температуры тела, сатурации кислородом, контроль биохимических показателей крови. Уровень АД и биохимические показатели крови не могут быть абсолютным препятствием к проведению ТЛТ, при условии их коррекции в период допустимого «терапевтического окна» тромболизис возможен.

В качестве тромболитика на сегодняшний день (основываясь на доказательности) возможно применение единственного препарата: рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA) — АЛЬТЕПЛАЗА, АКТИЛИЗЕ.

По результатам анализа зарубежного опыта (более чем 10-летнего применения В/В rt-PA , к примеру, 10 лет назад в обычном сосудистом центре в Германии или Испании проводилось в среднем по 15 ТЛТ в год, сейчас – 70-80) стало очевидно, что использование подхода «всех под одну гребенку» неэффективно. Применение В/В ТЛТ приводит к успеху не во всех случаях острого инсульта, поскольку не все инсульты одинаковы. При небольших очагах ТЛТ неоправдана и экономически, т.к. небольшой инсульт хорошо отстраивается и при обычном лечении. С другой стороны – большие инсульты, вызванные окклюзией средних и крупных сосудов, являются сложным моментом внутривенного тромболизиса, при котором частота достижения лечебного эффекта низкая. При тандемных окклюзиях ВСА и СМА применение В/В ТЛТ обычно неэффективно. Тем не менее, применение В/В ТЛТ остается стандартным методом лечения всех пациентов с окклюзией крупных артерий, когда нет каких-либо противопоказаний.

Острая окклюзия СМА относится к наиболее часто встречаемым типам окклюзии у пациентов с инсультом, и часто обусловлена кардиогенной эмболией или заболеванием крупных артерий. Естественное течение болезни при не леченной острой окклюзии СМА имеет неблагоприятный прогноз, включающий такие исходы как стойкое ограничение жизнедеятельности (более 70%), и смерть (20%). Установлено, что В/В ТЛТ эффективна только в 1/3 случаев, когда наступает полное восстановление. Однако важна не просто реканализация. Эффективна только своевременная, быстрая реканализация, достигнутая в пределах «терапевтического окна», т.е. до развития необратимых изменений в головном мозге. Поздняя реканализация, не сопровождающаяся клинически значимым улучшением, малоэффективна. Однако это лучше, чем отсутствие терапии.

В любом случае лучше лечить, чем не лечить!

В/А ТЛТ показан пациентам с окклюзией проксимальных сегментов интрацеребральных артерий. Его применение предполагает пребывание пациента в инсультном центре высокого уровня с круглосуточным доступом к церебральной ангиографии. В/А ТЛТ — метод выбора у пациентов с тяжелым ишемическим инсультом давностью до 6 часов, при инсульте в ВББ – до 12 часов. Во время эндоваскулярного вмешательства возможно В/А введение тромболитика (только на основе принятого и утвержденного внутреннего протокола ввиду отсутствия разрешительного документа для применения тромболизиса за пределами 4,5 часов «терапевтического окна» и применение механических методов реканализации.

Важным является то, что возможность проведения эндоваскулярного (В/А) вмешательства не должна быть основанием для отказа от В/В ТЛТ в соответствии с показаниями.

Претендентами на эндоваскулярные технологии могут быть пациенты:

  • 1. Вышедшие за временные рамки В/В ТЛТ (до 6 часов у пациентов с инфарктом головного мозга в каротидной системе);
  • 2. С неизвестным по времени – «ночным» инсультом (до 8 часов) при окклюзии основной артерии, т.к. бездействие фатально!
  • 3. С окклюзией дистальных отделов ВСА, с Т-окклюзией, с окклюзией М1- и М2-сегментов СМА, с базилярной окклюзией, после проведения неэффективной В/В ТЛТ. При этом для перевода в ангиохирургическую операционную не требуется верификация реканализации. Эндоваскулярные вмешательства проводятся под многокомпонентным медикаментозным наркозом в отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения (полная неподвижность головы во время манипуляций).

Факторы, влияющие на исход инсульта при ТЛТ

  • 1. Время начала терапии: чем раньше, тем лучше!
  • 2. Клинические признаки, ухудшающие исход ТЛТ:
    • возраст старше 85 лет
    • тяжелый инсульт (более 25 баллов по шкале NIHSS)
    • АД выше 180/110 ммртст
  • 3. Неблагоприятные КТ – признаки:
    • гиподенсивность более 1/3 бассейна СМА
    • выраженный масс-эффект
    • симптом гиперденсивной СМА
  • 4. Лабораторные показатели: гипергликемия более 11 ммоль/л – 25 % симптомные ВМК!

Т.О., вопрос является ли В/В ТЛТ наилучшим методом лечения пациентов с ишемическим инсультом, остается актуальным. По прошествии лет, в течение которых отмечалось неуклонное совершенствование эндоваскулярных методик и устройств, эндоваскулярные нейрохирурги достигли сегодня беспрецендентных успехов частоты реваскуляризации при окклюзии СМА, с уменьшением времени выполнения процедуры, очень низкой частотой внутримозговых кровоизлияний и с благоприятными исходами. После более чем десятилетних попыток проведения В/А ТЛТ с использованием всех доступных лекарственных средств, доз и комбинированных методик, но с достижением лишь скромных результатов, мы вступаем в эру механической тромбэктомии. Без сомнения, современные методики эндоваскулярной реваскуляризации изменили течение болезни при окклюзии СМА намного сильнее, чем В/В ТЛТ. Это убедительные доказательства того, что эндоваскулярный метод лечения, если он в умелых опытных руках, следует считать терапией выбора при окклюзии СМА!

Вопрос обзора

Целью этого обзора было выяснить, какой вид лекарств для разжижения крови лучше всего подходит для предотвращения образования тромбов у людей, недавно перенесших инсульт вследствие закупорки артерии головного мозга.

Актуальность

Инсульт — это распространенное и инвалидизирующее заболевание. Внезапная закупорка артерии в головном мозге, часто вызванная сгустком крови , является причиной наиболее распространенного типа инсульта. Этот тип называется ишемическим инсультом. Антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь) широко применяются для лечения людей с инсультом. Поскольку инсульт является неотложным медицинским состоянием, и лекарства, вводимые в экстренной ситуации, должны быстро попадать в кровоток, их вводят путем инъекции. Инъекционно вводимые антикоагулянты, которые были исследованы при инсульте, представляли собой нефракционированный гепарин (НФГ), низкомолекулярные гепарины (НМГ) и гепариноиды. Эти средства могут помочь очистить закупоренные артерии, предотвратить повторную закупорку и устранить образование тромбов в венах на ногах (тромбоз глубоких вен, ТГВ) после ишемического инсульта и, таким образом, могут предупредить фатальные или инвалидизирующие осложнения инсульта и улучшить шанс на выздоровление. Однако, они также могут вызывать опасные осложнения в виде кровотечений, которые могут свести на нет любую пользу.

Даты поиска

Поиск был обновлен в феврале 2017 года.

Характеристика исследований

Мы изучали рандомизированные контролируемые клинические испытания на людях с симптомами недавно случившегося инсульта, в которых сравнивали НМГ или гепариноиды с НФГ.

Основные результаты

Мы нашли девять клинических испытаний с участием 3 137 человек; в целом, клинические испытания имели умеренный риск смещения (это означает, что результаты, скорее всего, будут менее надежны, чем если бы риск смещения был низким). Никакие новые клинические испытания не были включены в этот обновленный обзор. Ни в одном из исследований не было достоверной информации об инвалидности или выздоровлении после инсульта. По сравнению с НФГ не было доказательств влияния НМГ или гепариноидов на смерть от всех причин на протяжении всего периода лечения (качество доказательств было низким). Хотя НМГ или гепариноиды были связаны со значительно меньшей частотой образования тромбов в венах на ногах (ТГВ), нежели НФГ, число основных событий, таких как образование тромба в артерии легких (эмболия легочной артерии) и кровотечение в полости черепа (внутричерепное кровоизлияние), было слишком мало, чтобы выяснить, перевешивал ли риск пользу. Для людей с ишемическим инсультом, которым требуется безотлагательное лечение антикоагулянтами, включенные клинические испытания не содержали достоверные доказательства о соотношении риска и пользы по каждому виду гепарина. Необходимы дополнительные крупномасштабные исследования для устранения этой неопределенности.

Качество доказательств

В целом, риск смещения во включенных исследованиях был умеренным. Используя критерии GRADE , мы обнаружили, что общее качество доказательств было низким.

28 Июл, 2020 | admin | No Comments

Write Reviews

Leave a Comment

Please Post Your Comments & Reviews

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *