Перейти к верхней панели

Холестероз

медицинскии

совет №5-6 2010

£

О.Н.МИНУШКИН, д.м.н., профессор, УНМЦ УД Президента РФ, Москва

Холестероз желчного пузыря: возможности консервативного лечения

В 1857 г. Р.Вирхов впервые описал холестероз желчного пузыря (ХЖП). Для данного заболевания характерно накопление в собственной пластинке слизистой желчного пузыря липидов, особенно эфиров холестерина.

Ключевые слова: желчный пузырь, желчь, холестерин, холестероз, камни, урсодеоксихолевая кислота, урсосан

В настоящее время, несмотря на существующее терминологическое разнообразие, в отечественной литературе принят термин «холестероз желчного пузыря». До недавнего времени, когда диагностика ХЖП была затруднена, о распространенности данного заболевания судили либо по данным хирургов, так, частота ХЖП по операционным находкам составляет от 2,4 до 39%, либо по статистике патологоанатомов, например, по данным Байкова и соавт. (1985) — от 2,1 до 46%. Иванченкова Р.А. (2006) приводит частоту ХЖП по результатам ультразвукового исследования 1783 гастроэнтерологических больных, что составляет 8,1%. Эти данные совпадают с данными других исследователей, в том числе нашими. Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что ХЖП развивается во всех возрастных группах, одинаково часто встречается у мужчин и женщин, хотя если судить по хирургическим выборкам — чаще у женщин. Это может быть связано с тем, что женщинам чаще проводят операции на желчных путях, а ХЖП нередко сочетается с желчнокаменной болезнью. Некоторые специалисты считают, что это может быть обусловлено единым патогенезом. Мы считаем, что холестериновые камни начинают формироваться тогда, когда снижается сократительная способность желчного пузыря, т.е. патогенез камней обычен для форм болезни, формирующихся на фоне гипотонии желчного пузыря.

Н КЛАССИФИКАЦИЯ ХЖП

Наиболее удобной и широко применяемой в отечественной медицине является классифика-

ция, предложенная Н.К.Пермяковым и А.Е.По-дольским (1968), согласно которой предлагается выделять следующие формы ХЖП:

■ очагово-сетчатую;

■ диффузно-сетчатую;

■ смешанную сетчато-полипозную;

■ полипозную.

Данная классификация проста и удобна в практическом отношении, так как позволяет условно определить стадию болезни, провести необходимые диагностические исследования и выбрать способ лечения.

Рассматривая патогенез холестероза желчного пузыря, следует признать, что причины отложения эфиров холестерина в его стенку не совсем ясны. В настоящее время существует несколько мнений по этому вопросу. Многие исследователи считают, что это один из вариантов желчнокаменной болезни. Среди других мнений наиболее обсуждаемыми являются следующие.

ХЖП считается многофакторным заболеванием, развитию которого способствуют:

■ гиперхолестеринемия (в крови, желчи) с нарушением взаимоотношения холестерин/фосфо-липиды;

■ местное нарушение обмена холестерина с накоплением его в клетках стенки желчного пузыря, в том числе и формированием полипов;

■ снижение сократительной способности желчного пузыря с изменением литогенных свойств желчи.

ХЖП может формироваться и без гиперхолесте-ринемии, но с нарушением соотношений аполипо-протеинов В и А (генетически детерминированный или благоприобретенный вариант). Этот же фактор определяет возраст развития патологии.

Также рассматривается инфекционный вариант развития болезни, так как в местах отложения холестерина всегда присутствуют макрофаги и «свободные» радикалы.

медицинскии

совет N,»2010

В настоящее время можно уверенно сказать только одно: желчнокаменная болезнь и холесте-роз желчного пузыря — это два самостоятельных заболевания, несмотря на то что на определенной стадии ХЖП могут образовываться камни в полости желчного пузыря, когда его сократительная способность резко снижается. Однако тот факт, что лечение желчнокаменной болезни и холестероза желчного пузыря препаратами желчных кислот эффективно, заставляет постоянно возвращаться к рассмотрению вопроса о единых патогенетических механизмах развития заболеваний. Это еще один важный аргумент в пользу близости этих заболеваний, а критерием истины всегда была и остается практика.

Мы располагаем опытом лечения холестероза желчного пузыря у 60 больных (30 с сетчато-по-липозной формой, 20 — диффузно-сетчатой формой и 10 — полипозной формой). Средний возраст больных составил 43,6±8,4 года (от 19 до 72 лет); мужчин было 38, женщин — 22 (соотношение 1,7:1,0). По нашим данным, у мужчин болезнь развивается в более молодом возрасте. Клинически ХЖП проявляется тупыми ноющими болями в правом подреберье. Сопоставление клиники с результатами изучения сократительной способности желчного пузыря показало, что боли появляются по мере снижения сократительной функции желчного пузыря.

Тщательное изучение анамнеза свидетельствует о том, что никаких эквивалентов неблагополучия билиарной системы при сохранении функциональной активности желчного пузыря больные не фиксировали. Это еще раз заставляет обсудить вопрос — стоит ли выделять «бессимптомный» вариант течения ХЖП? Вторым морфологически функциональным компонентом, формирующим клинические проявления, является сфинктер Одди, который функционально стремится к закрытию (спазму) тогда, когда снижается сократительная способность желчного пузыря (тогда могут появиться признаки «билиарной гипертензии»). Это документируется тогда, когда начинают оценивать состояние внепеченочных желчных протоков.

Основным методом диагностики в настоящем исследовании было УЗИ (с изучением сократительной способности желчного пузыря; мы использовали пробу с сорбитом). Основными диагностическими признаками ХЖП были утолщение (локальное) стенки, уплотнение и наличие как одиночных, так и множественных полипов. Дифференциальная диагностика одиночных аде-номатозных и холестериновых полипов не сложна. Мы использовали прием, сущность которого заключается в следующем: после того как найдем желчный пузырь и зафиксируем очаговое изменение стенки либо полип (в обычном режиме ра-

£

*

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

УРСОСАН

Ш/г ррГОЗ<ОЕл-М1С-ЛЕЫ1 КЧ-:.1Си

шштситт

уРСОСАН эти

* Препарат еыЕора д] ш пёмшё^ ТЦчепшй игра] ширсжош Соекгрт заболеваний I гечени и желченыдпдя|ции путей с

воздействием на максимальное число эвеш-ев патогенеза,

* Эффективный и безопасный препарат с европейским ычсстми, : 1 редста вн РФ юыланией производителем и спнчаюпщ ¿гандартам качества ГГ.

+ Екпючен в перечень льготных лекарепкппи.* средств Федералы шй программы ОНЛС/ДГТО с 20М 1-оца.

* Препарат с многолетним (штш ЩЛщенЁниЯ, и№ю11цпй бощЛф домзеттщп бззу зэрубадпыи >1 стечитвенных исследований,

]РИ0ЛШ1СЗ ^ РглЬ л.ч

С71 55 И.

медицинскии

совет №5-6 2G1G

£

боты аппарата — мощность 42 дБ), мы начинали постепенно уменьшать мощность сигнала и доводили ее до 8—10 дБ. Если при этом очаговые (или полипы) изменения стенки сохраняются, то имеется холестероз стенки или холестериновый полип, если исчезают, то стенка воспалительно изменена, а полип аденоматозный (Соколов Л.К., Минушкин О.Н. и др., 1987).

Больные получали лечение препаратами урсо-деоксихолевой кислоты — урсосан в суточной дозе 15 мг/кг/сут, срок лечения от 6 месяцев до 1,2 года в лечебных дозах; поддерживающие дозы — 7,5 мг/кг/сут (О.Н.Минушкин, 2009). Варианты поддерживающей терапии: перманентный, прерывистый.

Результаты лечения: общая эффективность лечения с восстановлением нормальной структуры стенки желчного пузыря была достигнута у 70% больных (42 больных). Почти у всех больных восстановилась сократительная способность желчного пузыря. Средний срок лечения составил 9 месяцев (у одних — 6 месяцев, у других — 1,2 года). Зависимости эффекта от формы и выраженности процесса установлено не было. У молодых (до 30 лет) сроки использования лечебных доз были короче (5—6 месяцев). У 20% больных был достигнут «частичный» эффект — уменьшение выраженности изменений стенки и сохранение сниженной сократительной способности желчного пузыря (в тех случаях, когда снижение сократительной способности фиксировалось). Больные этой группы продолжали принимать урсосан с дальнейшей положительной динамикой (в среднем 15 месяцев). У 6 больных (10%) за 8 месяцев терапии восстановления структуры стенки зарегистрировано не было. До-

■ Холестероз желчного пузыря (ХЖП) развивается во всех возрастных группах, одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Клинически ХЖП проявляется тупыми ноющими болями в правом подреберье.

за препарата была увеличена до 20 мг/кг с частичным положительным эффектом к 1 году лечения без восстановления сократительной способности желчного пузыря. Это явилось основанием к проведению хирургического лечения.

Н ЗАКЛЮЧЕНИЕ

■ Холестероз желчного пузыря занимает значительное место в общей структуре заболеваний билиарного тракта (8—10%).

■ Если до недавнего времени основным способом лечения являлся хирургический, то с появлением ультразвуковой диагностики и ранним выявлением ХЖП появилась возможность терапевтического лечения (особенно с появлением препаратов урсодеоксихолевой кислоты; в частности урсосана).

■ 10% больных плохо поддаются консервативному лечению, поэтому подлежат холецистэктомии.

■ 20% больных занимают промежуточное положение, требующее, по крайней мере, продолжительного лечения. В тех случаях, когда восстановление сократительной способности не наступает, больные должны быть переданы хирургам.

Н ВЫВОДЫ

1. Лечение больных ХЖП урсосаном в суточной дозе 15 мг/кг массы тела эффективно у 70% больных.

2. 10% больных плохо поддаются консервативному лечению и должны быть подвергнуты холе-цистэктомии.

3. 20% больных имеют частичный эффект, который требует более продолжительного лечения или более высоких доз урсосана. Больные этой группы, у которых восстановление сократительной способности ЖП не наступает, должны быть направлены к хирургам.

ЛИТЕРАТУРА

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

1. Байбеков И.Т. и др. О холестерозе желчного пузыря. // Архив патологии. — 1983. — Т. 47, №6. — С. 44—46.

3. Пермяков Н.К., Подольский А.Е. К этиологии и патогенезу холестероза желчного пузыря. // Хирургия. — 1968. — №3. — С. 79—84.

4. Иванченкова «Хронические заболевания желчевыводящих путей», Москва, 2006. — С. 186.

6. Минушкин О.Н. «Урсодеоксихолевая кислота (Урсосан) в практике терапевта и гастроэнтеролога», методическое пособие, Москва, 2009.

Холестероз желчного пузыря – заболевание пищеварительной системы человека, при котором происходят различные нарушения обменного типа с последующим нарушением функций желчного пузыря. Холестероз может развиваться самостоятельно, но чаще сопровождается развитием желчных камней. Наиболее подвержены заболеванию молодые люди.

При развитии такого заболевания, как холестероз основное значение имеет изменение химического состава желчи, которое, в свою очередь и приводит к развитию структурные изменений желчного пузыря и нарушений его функций. Нарушения липидного обмена в сторону увеличения содержания в крови липидов приводят к гиперлипидемия.

Усугубляет патологический процесс и другие патологии, которые могут быть у пациента. Например, жировая дистрофия печени и поджелудочной железы также указывают на развитие патологии масштабно – нарушение важнейших обменных процессов.

Заболевание может протекать в скрытой форме. В большинстве случаев холестероз обнаруживается в результате проведения оперативных вмешательств по поводу удаления желчного пузыря (другие заболевания этого органа).

Причины развития холестероза желчного пузыря

Врачи, к сожалению, не могут установить точные причины, которые при любых обстоятельствах смогут вызвать подобное заболевание. Установлено, что большую роль в развитии заболевание играют обменные процессы в организме.

Предрасполагающие факторы

  1. Нарушение функциональной моторики желчного пузыря.
  2. Нарушение уровня холестерина в крови.
  3. Нарушение гормонального фона.
  4. Изменения сосудов лимфатической и кровеносной систем.

В результате сочетания некоторых из перечисленных факторов происходит изменение концентрации холестерина в желчи – в дальнейшем развивается перенасыщение желчи и развивается подобная патология.

Виды холестероза желчного пузыря

Врачи различают несколько видов холестероза. По степени распространения патологического процесса различают:

  1. Сетчатая очаговая форма холестероза.
  2. Сетчатая диффузная форма холестероза.
  3. Смешанная форма с образованием как сетки, так и отдельных полипов.
  4. Полипозная форма холестероза.

Симптомы холестероза желчного пузыря

На самом деле, холестероз может протекать без каких-либо субъективных симптомов, на которые бы пациент обратил внимание. Также, клинические симптомы, которые все-таки развиваются, указывают на развитие других заболеваний желчного пузыря.

Если холестероз протекает бессимптомно – его обнаруживают совершенно случайно – обычно при УЗИ органов гепатобилиарной системы.

Если холестероз сопровождается развитиемм конкрементов – камней, то пациент испытывает следующие жалобы:

  1. Тяжесть в правом подреберье и чувство дискомфорта. Боль и прочие жалобы связаны с приемом пищи и возникают в течение некоторого времени после приема пищи.
  2. Также случаются приступа классического холецистита, сопровождающиеся рвотой с желчью, тошнотой, горечью во рту и резкими болями в правом боку.
  3. В ряде случаев может возникнуть механическая желтуха, спровоцированная закупоркой желчных протоков конкрементами.

Диагностика холестероза желчного пузыря

Как было сказано выше, холестероз диагностируется при помощи ультразвуковой диагностики. Также в дополнение прибегают к дуоденальному зондированию, холангиографии.

Лечение холестероза желчного пузыря

При развитии конкрементов проводится только оперативное лечение, в результате которого возможно как удаление только камней, так и полное удаление желчного пузыря. Бескаменный холестероз лечится консервативными методиками. Длительность такого лечения может составлять до полугода и только при полном прохождении цикла иметь эффективность.

Также проводятся мероприятия, направленные на нормализацию липидного обмена в организме.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Ермоленко, Наталия Сергеевна, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

2. Беглярова C.B. Нарушения функции печени при липидном дистресс-синдроме// Дисс. на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М.,2000.

6. Бутрова С.А. Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы к лечению // РМЖ.- 2001. -№ 2.- С. 56-60.

7. Вишневская В.В., Лоранская И.Д., Баранов К.Н. Сравнительная оценка нарушений моторики желчного пузыря методами ультразвукового исследования и гепатобилисцинтиграфии //Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2003.- №1.- С.140.

8. Гайдышев И. Анализ и обработка данных: специальный справочник. СПб.: Питер. 2001.

12.Демидов В.Н., Сидорова Г.П. Ультразвуковая диагностика холестероза желчного пузыря // Клин. мед. — 1985. — № 11. — С. 105-109.

13.Дергачев А. И. Атлас клинических ультразвуковых исследований гепатобилиарной системы и поджелудочной железы.— M.: СТРОМ, 2000.— 168 с.

14.Детская гастроэнтерология. Руководство на компактдиске. Под общей редакцией C.B. Бельмера и А.И. Хавкина. М., 2001. 692 MB.

16.Дмитриев А.Н. Метаболический синдром и поджелудочная железа: состояние экзокринной и инкреторной функции поджелудочной железы при различных типах гиперлипопротеинемий у пациентов с метаболическим синдромом // Эксп. клин, гастроэнтерол. — 2003. — № 2. -С. 56-58.

17.Думпе Л.Э.Инструментальная и радионуклидная диагностика поражений органов пищеварения при липидном дистресс-синдроме. // Дисс. на соискание ученой степении кандидата медицинских наук. М.,2002

19.Егорова Е.Г., Ильченко Л.Ю. Печень и метаболический синдром // Гепатология. — 2005. — № 4. — С. 28-35.

научно-медицинский журнал.- 2009.-Т. 5.- № З.-С. 337-341.

23.3апруднов A.M., Харитонова JI.A. Билиарная патология у детей. — М.: ООО «Медицинское информационное агенство».- 2008. — 376 с.

26.Звенигородская Л. А., Овсянникова О.Н., Фирсакова В.Ю. Лечение больных с гиперхолестеринемией и холестерозом желчного пузыря гиполипидемическими препаратами // Материалы 6-го СлавяноБалтийского научного форума «Санкт-Петербург — Гастро-2004». Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. — 2004. — № 2-3. — С. 50.

28. Иванченкова P.A. Хронические заболевания желчевыводящих путей. — М.: «Атмосфера», 2006. — 416 с.

30.ИванченковаР.А., СвиридовА. В., Грачев С. В. Патогенез холестероза желчного пузыря //Клиническая мед. — 2002. — №2. — С. 14 — 19.

35.ИвашкинВ.Т. Гастроэнтерология: клинические рекомендации и алгоритмы для практикующих врачей. — М.: Волга Медиа, 2003. — 64 с.

36.Избранные лекции по гастроэнтерологии. Под ред. В.Т. Ивашкина, A.A. Шептулина. М.: МЕДпресс-информ.-2002. -88 с.

37.Измайлова Т.Ф. Холестероз желчного пузыря // Дис. … канд. мед. наук. -М.: 1997.-212 с.

38. Ильченко А.А, Морозов И.А., Хомерики С.Г., Орлова Ю.Н. холестероз желчного пузыря. М.: ГЭОТАР-Медиа, — 2007. — 232 с.

39.Ильченко A.A. Желчнокаменная болезнь. М.: Анахарсис, 2004.

40. Ильченко A.A. Заболевания желчного пузыря и желчных путей. М.: «Анахарсис», — 2006. — 447 с.

46.Климов А. Н., Никульчева Н. Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз. — СПб.: Питер Пресс. — 2001. — 304 с.

48.Коровина H.A., Захарова И.Н. Холепатии у детей и подростков. Руководство для врачей. М.,- 2003.- 68 с.

49.КорочинаИ.Э. Гастроэнтерологические аспекты метаболического синдрома // РЖГГК. — 2008. — Т. 18. — №1. — С.26-34.

52.Кочетова Е.А. Особенности терапевтическая тактика при холестероз желчного пузыря у детей // Дисс. на соискание ученой степени канд. мед.

наук. М.,2010.

53.КузнецовМ.Р. Диагностика и лечение липидного дистресс-синдрома при облитерирующем атеросклерозе //Дисс. на соискание ученой степении доктора медицинских наук. М.,2000.

55.Лазебник Л.Б., Звенигородская Л.А. Метаболический синдром и органы пищеварения. — М.: Анахарсис, 2009. — 184 с.

58.Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. — М.: Геотар-Мед, 2001. — 264 с.

59.Липовецкий Б.М. Клиническая липидология. Санкт-Петербург.- 2000. -119с.

64.Медик В.А., Токмачев М.С. Математическая статистика в медицине. М.: Финансы и статистика. 2007.

65.Минушкин. О.Н., Прописнова Е. П.Холестероз желчного пузыря (обзор) // Кремлевская медицина. — 2000. — №1. — С. 55 — 57.

67. Никитина М.Н., Пиманов С.И, Семенько И.Г. Эхографическая диагностика полипов и полиповидных образований желчного пузыря // Ультразвуковая и функциональная диагностика. — 2002 — №2 — С. 208.

68.Никитина М.Н.,ПимановС.И. Ультразвуковая диагностика холестероза желчного пузыря // SonoAce-Ultrasound.- 2004.- N12,- С.25-31.

70.Новицкий В.А., Гордиенко A.B. и др. Сравнительная клинико-эхографическая характеристика атеросклероза магистральных сосудов и холестероза желчного пузыря // Актуальные проблемы практической медицины. Материалы научно-практической конференции. СПб.- 2000. -С. 163-164.

72. Орлова Ю.Н. Холестероз желчного пузыря (клинико-сонографическое

исследование) // Автореф…. канд. мед. наук. — М.:, 2003. — 30 с.

74.Пермяков Н. К., Подольский А. Е. Холестероз желчного пузыря. — М.: Медицина. — 1969. — 103 с.

75.Петухов В.А. Липидный дистресс-синдром. Пособие для врачей под редакцией академика В.С.Савельева. //М., ВЕДИ.-, 2003.- 88 с.

76.ПолунинаТ.Е. Желчнокаменная болезнь// Лечащий врач. — 2005. — №2.

— С. 34 — 38.

78.Решетняк В.И. Механизмы желчеобразования и первичный билиарный цирроз печени. М.: Издательский дом «Красная площадь», 2003,142 с.

79.Розанов В. С., Пенин В. А. Холестероз желчного пузыря. — М.: Медицина.

— 1973. — 119 с.

— 2002. — Т. 4. № 2. — С. 62-69.

82.СавельевВ.С., ПетуховВ.А., БолдинБ.В. Холестерозжелчногопузяря. М., ВЕДИ.- 2002.- 176 с.

85.Свиридов A.B. Холестероз желчного пузыря (патогенез, лечение): Авто-реф. Дис. … канд. мед. наук. М.: 2001. 30 с.

86.Сивец Н.П. Холестериновый пузырь // Медицинский вестник Белоруссии.-2006.- №8.- С.738.

87.Соколов Ю.Ю. Диагностика и лечение дуоденопанкреатобилиарных аномалий у детей // Автор, дис. докт. мед. наук. М.- 2002.- 41с.

90. Харитонова Л.А., Запруднов A.M. Желчнокаменная болезнь у детей. Учебное пособие. — М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 2008. — 56 с.

91. Харитонова Л.А., Желчнокаменная болезнь у детей (особенности

этиопатогенеза, диагностики и лечения) // дис. докт. мед. наук. М.- 1998

93.Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней / Пер. с нем. — М.: Триада-Х.- 2001. — 800 с.

94.Царькова О.Н. Течение и исходы желчнокаменной болезни у детей // Автор, дис. канд. мед. наук. М.- 2004.- 23с.

95.Цуканов В.В., Селиверстова Е.В., Догадин С.А. Клинико-биохимическая характеристика заболеваний желчевыводящих путей у больных сахарным

диабетом // Клин. мед. — 2005. — Т. 83.- № 4. — С. 40^2.

97.Шакарян К.А. Особенности терапевтическая тактика при желчнокаменной болезни у детей раннего возраста// Дисс. на соискание ученой степени канд. мед. наук. М.,2010.

98.Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практ. рук. Пер с англ. // М.: ГЭОТАР Медицина.- 1999.- 864 с.

ЮО.Щербакова М.Ю., Порядина Г.И. Современный взгляд на проблему ожирения у детей и подростков. Педиатрия. — 2012. — № 3. — С.122-130.

101.Щербакова М.Ю. Нарушения липидного обмена. Педиатрия. — 2000. — № 4.-С. 76-80.

107. BeranekJ. T. CD68 is not a macrophage-speciflc antigen // Ann. Rheum. Dis. 2005. — Vol. 64. — P. 342-344.

117. DamoreLJ., Cook C.H.,FernandezK.L.etal. Ultrasonography incorrectly diagnoses

gallbladder polyps // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. — 2001 Apr; 11(2): 88-91.

119. Downey D.B., Fenster A., Williams J.C. Clinical utility of three-dimensional US. // Radiographics. — 2000. — Vol. 20(2). — P. 559 — 571.

120.Durrington P. Dislipidemia. — The Lancet. — 2003. — August 30, Vol. 362.

124.GebelM. (ed.). UltrasoundinGastroenterologyandHepatology — Berlin, Wien: Blackwel — Wiss. — Verl, 2000.—269 p.

127.Hofmann A.F. Bile Acids: The good, the bad,and the ugly // News Physiol. Sci. -2000.-Vol. 14.-P. 24-29.

128.Inoue Y., Shibata T., Niinobu T., Ishida T., Sato T., Hanada M. Heterotopic gastric

mucosa in the gallbladder: sonographic and CT findings. // Abdom. Imaging. — 2000. -Vol. 25.-P. 198-200.

145.Lobstein T, Frelut M.-L. Prevalence of overweight among children in Europe // Obesity Reviews. 2003. № 4 (4). P. 195.

150.Me Gahan J., Goldberg B. Diagnostic ultrasaund. Lippicott-Raven, 2004. 134Mb.

Jour. Ultrasound. — 2006. — Vol. 10. — P. 171 — 177.

STRIP study. Special Turku Coronary Risk Factor Intervention Project. Acta Paediatr. 2002; 91(11):1155-1162

4 Июн, 2020 | admin | No Comments

Write Reviews

Leave a Comment

Please Post Your Comments & Reviews

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *