Данный материал показывает все необходимые точки аускультации сердца у взрослого человека и объясняет клиническое значение каждой из них. Данный справочный материал предназначен для студентов медицинских вузов, терапевтов и врачей общей практики.Данный материал показывает все необходимые точки аускультации сердца у взрослого человека и объясняет клиническое значение каждой из них. Данный справочный материал предназначен для студентов медицинских вузов, терапевтов и врачей общей практики.
Аускультация сердца один из основных врачебных навыков необходимый для ранней диагностики заболеваний сердечно сосудистой системы. Аускультация бывает прямой – непосредственно через ухо врача или опосредованной с применением стетоскопа или фонендоскопа. Нередко аускультацию сердца дополняют перкуссией сердца.
Достоверность результатов при данном исследовании во многом зависит от определенных правил:
– во время процедуры врач находится справа от больного;
– важно производить выслушивание в разных положения тела, а также после физической нагрузки и в покое;
– аускультация должна происходить в разных фазах дыхания;
– для прослушивания высоких сердечных тонов используют фонендоскоп, а для низких – стетоскоп;
– аускультацию выполняют в определенных точках выслушивания сердца;
Выслушивать сердца необходимо в определенной последовательности :
В первую очередь верхушка сердца, затем аорта, затем трехстворчатый клапан и завершая легочной материей.
Точки выслушивания сердца:
1-я – точка верхушечного толчка (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия);
2-я – точка во II межреберьи непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания клапанов аорты и устья аорты);
3-я – точка во II межреберьи непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапанов легочной артерии);
4-я – нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V ребра к правому краю грудины (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия);
5-я – на уровне III межреберья у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортальных клапанов). Последовательность выслушивания сердца производится в вышеназванном порядке.
Интерпретация результатов:
Если аускультация сердца в норме, то обычно врач прослушивает два тона сердца. Они представлены короткими отрывистыми звуками, быстро сменяющими друг друга. Между ними возникает пауза (в это время сердце находится в диастоле). Звуки и пауза равномерно чередуются.
При экстрасистолии и при сердечных блокадах отдельные диастолические паузы заметно удлиняются, а при мерцательной аритмии они имеют разную продолжительность.
При развитии различных заболеваний кровеносной системы изменяются тоны сердца, аускультация поможет их обнаружить. В зависимости от заболевания ослабляется или усиливается звучность, изменяется их длительность, они раздваиваются, возникают добавочные тона.
Первый тон ослабляется, когда происходят патологические процессы в клапанах сердца или наблюдаются диффузные поражения сердечного миокарда. Усиливается первый тон в том случае, когда увеличивается скорость, с которой сокращаются желудочки.
Второй тон становится слабым, когда патология затрагивает легочную артерию и клапаны аорты или сильно понижается давление в крупных кровеносных сосудах. Усиление второго тона прослушивается в том случае, когда увеличивается скорость, с которой закрываются клапаны.
Когда происходит поражение сердечного миокарда, то прослушиваются дополнительные сердечные звуки. Также возможно возникновение шумов сердца: систолических или диастолических.
Что такое аускультация сердца. Точки выслушивания
Аускультация как метод обследования вам совсем не знакома? А вот вы и ошибаетесь. С этим методом вы встретились уже в глубоком детстве и продолжаете сталкиваться до сих пор. И ничего в этом нет удивительного. Просто название пришло к нам из Франции восемнадцатого века, когда врач Рене Лаэннек в 1816 году предложил новую методику выслушивания пациентов.
Новая методика была основана на применении специального инструмента, который был назван стетоскоп, и который в том или ином виде вы и встречали у врачей висящим на шее. Конечно же тот древний стетоскоп за двести лет превратился в современный и очень распространенный инструмент. Первое действие любого терапевта при встрече с пациентом – приложить и прослушать.
Стетоскоп и фонендоскоп. Разница
В одной «узкой” ситуации он вспомнил об акустическом эффекте, когда, приложив ухо к концу бревна можно было услышать касание иголкой к другому концу. Эффект передачи звуковой волны и был использован для предложенного стетоскопа.
Не вдаваясь в физические процессы отметим, что звуковые эффекты сопровождают колебания клапанов сердца, сокращения стенок сосудов, а также движение крови по сердечно-сосудистой системе. В качестве примера – вы же слышите иногда как в квартире по трубам течет вода. Также будет слышно и текущую по сосудам кровь.
Стетоскоп позволил Рене Лаэннеку услышать удары сердца четче, чем это можно было сделать если бы он снова приложил ухо непосредственно к груди. Конструкция стетоскопа, которую предложил Лаэннек, представляла собой деревянную трубку с раструбом.
В таком виде конструкция просуществовала до начала 20 века (почти сто лет). Усовершенствование в виде наклеенной на раструб мембраны внес Н.С.Коротков (русский хирург). В результате появился фактически новый инструмент – фонендоскоп.
Столетний опыт использования стетоскопа привел к экспериментальному пониманию того, что внутренние органы человека производят звуковые колебания разной частоты.
Мембрана, примененная Н.С.Коротковым, позволила приглушить низкие частоты, что дало возможность хорошо слышать высокие частоты. В этом и кроется разница между стетоскопом и фонендоскопом.
Современный инструмент уже представляет собой комбинированный прибор – стетофонендоскоп. Головка комбинируется из мембраны с одной стороны и «колокола” с другой (см. на рисунке позиции 5 и 6). Хочет врач прослушать сердце – прикладывает головку «колоколом” к телу, хочет легкие – прикладывает головку мембраной к телу.
Все вместе (головка, звукопроводящая трубка, тройник, оголовья с оливами) влияет на качество передачи звука в зависимости от производителя и материала изготовления.
Плюсы и минусы метода
Аускультация является ценным догоспитальным методом исследования, его применяют до лабораторных тестирований. Аускультация не требует использования специфической аппаратуры, она позволяет врачу выставить предварительный диагноз, опираясь только на опыт и знания.
Аускультация сердца проводится для диагностики сердечных болезней.
- Миокардита.
- Нарушения сердечной проводимости, при которой изменяется частота сокращений органа.
- Перикардита, когда воспаление локализуется в околосердечной сумке. Прослушивается трение.
- Эндокардита, при котором появляются шумы, свойственные порокам из-за воспаления клапанов.
- Ишемии.
- Пороков сердца врождённой либо приобретённой этиологии. Шумы появляются вследствие нарушения кровообращения в сердечных камерах.
- Гипертрофии желудочков.
Важно! Аускультация позволяет выявить проблемы с сердечной мышцей на начальном этапе, и отправить человека на детальное обследование в кардиологическое отделение.
Недостаток аускультации заключается в необходимости дообследования. Невозможно выставить окончательный диагноз, основываясь только на результатах этого метода.
Аускультация у ребёнка
Диагностика тонов сердца у детей проходит с помощью детского фонендоскопа. Врач осуществляет аускультацию детского сердца по той же схеме, как и для взрослых. Дифференцируется только интерпретация результатов.
Сокращение органа у младенцев характеризуется отсутствием пауз между сокращениями. Стук является равномерным. Если подобный сердечный ритм выявляется у взрослых, диагностируется эмбриокардия, которая указывает на наличие миокардита, агональных явлений, шока.
У детей старше 2 лет прослушивается увеличение 2-го тона на лёгочной артерии. Это не является патологическим признаком, при условии отсутствия шумов диастолического и систолического характера.
Такие шумы часто выявляются у детей до 3 лет при врождённых пороках, а после 3 лет – при ревматических патологиях.
В подростковом периоде могут прослушиваться шумы в участках клапанной проекции. Это объясняется биологической перестройкой организма, и не является патологией.
Тоны сердца
Частота вибрации, отдающейся в грудную клетку, находится в диапазоне от 5-ти до 800-т гц. Ухо человека воспринимает колебания в диапазоне 16 – 2000 гц. И, чтобы эти звуки воспринять в виде информации, нужны внимание и хорошая практика.
У здорового человека нормальными и физиологичными считаются два сердечных тона:
- 1-ый – систолический (четырёхкомпонентный);
- 2-ой – диастолический (двухкомпонентный).
Как упростить процедуру обследования
При обычной аускультации нужно помнить звучание тонов в каждой точке, для того чтобы провести их сравнительный анализ. Интересным усовершенствованием этой диагностической процедуры является бинауральная синхронная методика. Для этого используют фонендоскоп с двумя головками, изготовленный фабричным способом или самостоятельно.
Если его головки одновременно разместить в двух точках (2 и 3, 1 и 4), то легко сравнить звучание тонов и преобладание звучания одного из них.
Сердце следует выслушивать при положении больного стоя и лежа. Врач стоит или сидит спереди и справа от больного, лицом к нему. Положение врача должно быть удобным. Существует два метода аускультации сердца: непосредственной аускультации ухом (имеет неоспоримые преимущества и существенные недостатки) и с использованием стетоскопа (без мембраны) или фонендоскопа (с мембраной).
Точки выслушивания сердца (Рис. 4.7.):
1 точка — верхушечного толчка (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия);
2 точка — во II межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания клапанов аорты и устья аорты);
3 точка — во II межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапанов легочной артерии);
4 точка — нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V ребра к правому краю грудины (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия);
5 точка — на уровне III межреберья у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортальных клапанов).
Аускультация сердца осуществляется в соответствующей последовательности. Порядковый номер точек аускультации был определен, исходя из частоты возникновения клапанных пороков сердца. Наиболее часто встречаются митральные пороки: поражаются створки митрального клапана (недостаточность клапанов) или происходит сужение левого атриовентрикулярного отверстия (стеноз отверстия). Именно поэтому точке аускультации над верхушкой сердца присвоен номер 1. Реже всего поражаются створки трехстворчатого клапана и правое атриовентрикулярное отверстие. Поэтому точке аускультации у основания мечевидного отверстия присвоен порядковый номер 4.
Между 1 и 4 и между 2 и 3 точками аускультации имеется несомненное сходство. 1 и 4 точки аускультации — это точки выслушивания левого и правого атриовентрикулярных отверстий и соответствующих клапанов. В этих точках первый и второй тоны сердца звучат приблизительно так: «БУУ–туп», т.е. I тон (БУУ) громче (но не более чем в два раза), ниже и продолжительней II тона (туп). В 1 и в 4 точках аускультации оценивается первый тон. Это связано с тем, что в образовании первого тона принимают участие близлежащие структуры (закрытие атриовентрикулярных клапанов и напряжение миокарда желудочков в фазу изоволюметрического сокращения). I тон оценивается путем сравнения со II тоном в той же точке. Первый тон должен быть громче второго, но не более чем в два раза. Об ослаблении первого тона говорят в том случае, когда он равен по громкости или тише второго тона в той же точке аускультации (в 1 или в 4). Об усилении первого тона говорят в том случае, когда он громче второго тона в той же точке аускультации более чем в два раза. Причины ослабления или усиления первого тона в 1 и 4 точках похожи. Если патологический процесс затронул левую половину сердца, I тон меняется в 1 точке аускультации, а если правую половину – в 4 точке.
Над верхушкой сердца (в 1 точке аускультации) и у основания мечевидного отростка (в 4 точке аускультации) возможны следующие варианты звучания тонов:
а) нормальное звучание тонов;
б) ослабление I тона;
в) усиление I тона;
г) расщепление I тона;
д) раздвоение I тона;
е) ритм «перепела»;
ж) протодиастолический (желудочковый) галоп (I–II–III тоны);
з) пресистолический (предсердный) галоп (I–II–IV тоны);
и) суммационный галоп.
Между 2 и 3 точками аускультации также имеется несомненное сходство. 2 и 3 точки аускультации – это точки выслушивания аорты и легочной артерии и соответствующих клапанов. Обе точки располагаются во втором межреберье рядом с грудиной. Здесь сердце звучит приблизительно так: «бу–ТУП», т.е. второй тон громче первого, но не более чем в два раза. В этих точках оценивается второй тон, поскольку в его образовании участвуют близлежащие структуры (захлопывание клапанов аорты и легочной артерии и колебание стенок этих сосудов). Об ослаблении второго тона говорят в том случае, когда он равен по громкости или тише первого тона в той же (во 2 или в 3) точке аускультации. Наличие акцента II тона выявляется следующим образом: производится повторное прослушивание сердца во 2 и 3 точках с целью сравнения громкости второго тона в этих двух точках. У здоровых людей громкость второго тона в этих точках одинакова. В случае преобладания громкости второго тона в одной из точек (при условии, что в каждой точке второй тон громче первого, т.е. нет его ослабления) констатируется акцент второго тона соответственно над аортой или легочной артерией.
Над аортой (во 2 точке аускультации) и над легочной артерией (в 3 точке аускультации) возможны следующие варианты звучания тонов:
а) нормальное звучание тонов;
б) ослабление II тона;
в) усиление (акцент) II тона;
г) расщепление II тона;
д) раздвоение II тона;
5 точка занимает промежуточное (по локализации самой точки и по звучанию в ней тонов) положение между описанными выше парами точек аускультации: между 1 и 4 (расположены низко, преобладает I тон) и между 2 и 3 (расположены во II межреберье, преобладает II тон). 5 точка располагается в IV межреберье между описанными парами точек. Тоны здесь почти не отличаются друг от друга и не оцениваются.
Разберем подробнее методику выслушивания каждой из точек аускультации.
Аускультация сердца в 1 точке. Исследующий пальпаторно определяет локализацию верхушечного толчка и ставит фонендоскоп на зону толчка. В случаях, когда верхушечный толчок не пальпируется, левая граница относительной тупости сердца определяется перкуторно, после чего фонендоскоп устанавливается на определенную ранее границу. Исследуемому дается команда: «сделайте вдох–выдох и задержите дыхание». Врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Первым называют тот тон, который следует после продолжительной паузы, второй тон выслушивается после короткой паузы. Кроме того, первый тон совпадает с верхушечным толчком или пульсовым толчком сонной артерии, что проверяется пальпацией правой сонной артерии кончиками II–IV пальцев левой кисти, установленных под углом нижней челюсти у внутреннего края m. sternocleidomastoideus.
Аускультация сердца во 2 точке. Исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберье у правого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: «сделайте вдох–выдох и задержите дыхание». Врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание первого и второго тонов производится по описанной выше методике.
Аускультация сердца в 3 точке. Исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберье у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: «сделайте вдох–выдох и задержите дыхание». Врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание первого и второго тонов производится по описанной выше методике.
Аускультация сердца в 4 точке. Исследующий пальпаторно (левой рукой) находит основание мечевидного отростка и устанавливает фонендоскоп над правым краем нижней трети грудины. Исследуемому дается команда: «сделайте вдох–выдох и задержите дыхание». Врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов.
Аускультация сердца в 5 точке. Исследующий пальпаторно (левой рукой) находит 5 точку аускультации (в III межреберье у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: «сделайте вдох–выдох и задержите дыхание». Врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов.
При выслушивании сердца необходимо определить:
1) количество тонов, выслушиваемых в каждой точке аускультации;
2) громкость тонов;
3) соотношение громкости I и II тонов в 1–4 точках аускультации;
4) соотношение громкости II тона во 2 и 3 точках аускультации;
5) наличие расщепления или раздвоения тонов.
В клинической практике можно встретить следующие изменения звучания тонов:
1) изменение громкости основных тонов (I и II);
2) расщепление основных тонов;
3) появление дополнительных (III и IV) тонов, щелчка открытия митрального клапана, перикард-тона.
Write Reviews
Leave a Comment