Данный материал показывает все необходимые точки аускультации сердца у взрослого человека и объясняет клиническое значение каждой из них. Данный справочный материал предназначен для студентов медицинских вузов, терапевтов и врачей общей практики.Данный материал показывает все необходимые точки аускультации сердца у взрослого человека и объясняет клиническое значение каждой из них. Данный справочный материал предназначен для студентов медицинских вузов, терапевтов и врачей общей практики.

Аускультация сердца один из основных врачебных навыков необходимый для ранней диагностики заболеваний сердечно сосудистой системы. Аускультация бывает прямой – непосредственно через ухо врача или опосредованной с применением стетоскопа или фонендоскопа. Нередко аускультацию сердца дополняют перкуссией сердца.

Достоверность результатов при данном исследовании во многом зависит от определенных правил:

– во время процедуры врач находится справа от больного;
– важно производить выслушивание в разных положения тела, а также после физической нагрузки и в покое;
– аускультация должна происходить в разных фазах дыхания;
– для прослушивания высоких сердечных тонов используют фонендоскоп, а для низких – стетоскоп;
– аускультацию выполняют в определенных точках выслушивания сердца;

Выслушивать сердца необходимо в определенной последовательности :

В первую очередь верхушка сердца, затем аорта, затем трехстворчатый клапан и завершая легочной материей.

Точки выслушивания сердца:

1-я – точка верхушечного толчка (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия);
2-я – точка во II межреберьи непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания клапанов аорты и устья аорты);
3-я – точка во II межреберьи непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапанов легочной артерии);
4-я – нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V ребра к правому краю грудины (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия);
5-я – на уровне III межреберья у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортальных клапанов). Последовательность выслушивания сердца производится в вышеназванном порядке.

Интерпретация результатов:

Если аускультация сердца в норме, то обычно врач прослушивает два тона сердца. Они представлены короткими отрывистыми звуками, быстро сменяющими друг друга. Между ними возникает пауза (в это время сердце находится в диастоле). Звуки и пауза равномерно чередуются.

При экстрасистолии и при сердечных блокадах отдельные диастолические паузы заметно удлиняются, а при мерцательной аритмии они имеют разную продолжительность.

При развитии различных заболеваний кровеносной системы изменяются тоны сердца, аускультация поможет их обнаружить. В зависимости от заболевания ослабляется или усиливается звучность, изменяется их длительность, они раздваиваются, возникают добавочные тона.

Первый тон ослабляется, когда происходят патологические процессы в клапанах сердца или наблюдаются диффузные поражения сердечного миокарда. Усиливается первый тон в том случае, когда увеличивается скорость, с которой сокращаются желудочки.

Второй тон становится слабым, когда патология затрагивает легочную артерию и клапаны аорты или сильно понижается давление в крупных кровеносных сосудах. Усиление второго тона прослушивается в том случае, когда увеличивается скорость, с которой закрываются клапаны.

Когда происходит поражение сердечного миокарда, то прослушиваются дополнительные сердечные звуки. Также возможно возникновение шумов сердца: систолических или диастолических.

Что такое аускультация сердца. Точки выслушивания

Аускультация как метод обследования вам совсем не знакома? А вот вы и ошибаетесь. С этим методом вы встретились уже в глубоком детстве и продолжаете сталкиваться до сих пор. И ничего в этом нет удивительного. Просто название пришло к нам из Франции восемнадцатого века, когда врач Рене Лаэннек в 1816 году предложил новую методику выслушивания пациентов.

Новая методика была основана на применении специального инструмента, который был назван стетоскоп, и который в том или ином виде вы и встречали у врачей висящим на шее. Конечно же тот древний стетоскоп за двести лет превратился в современный и очень распространенный инструмент. Первое действие любого терапевта при встрече с пациентом – приложить и прослушать.

Стетоскоп и фонендоскоп. Разница

В одной «узкой” ситуации он вспомнил об акустическом эффекте, когда, приложив ухо к концу бревна можно было услышать касание иголкой к другому концу. Эффект передачи звуковой волны и был использован для предложенного стетоскопа.

Не вдаваясь в физические процессы отметим, что звуковые эффекты сопровождают колебания клапанов сердца, сокращения стенок сосудов, а также движение крови по сердечно-сосудистой системе. В качестве примера – вы же слышите иногда как в квартире по трубам течет вода. Также будет слышно и текущую по сосудам кровь.

Стетоскоп позволил Рене Лаэннеку услышать удары сердца четче, чем это можно было сделать если бы он снова приложил ухо непосредственно к груди. Конструкция стетоскопа, которую предложил Лаэннек, представляла собой деревянную трубку с раструбом.

В таком виде конструкция просуществовала до начала 20 века (почти сто лет). Усовершенствование в виде наклеенной на раструб мембраны внес Н.С.Коротков (русский хирург). В результате появился фактически новый инструмент – фонендоскоп.

Столетний опыт использования стетоскопа привел к экспериментальному пониманию того, что внутренние органы человека производят звуковые колебания разной частоты.

Мембрана, примененная Н.С.Коротковым, позволила приглушить низкие частоты, что дало возможность хорошо слышать высокие частоты. В этом и кроется разница между стетоскопом и фонендоскопом.

Современный инструмент уже представляет собой комбинированный прибор – стетофонендоскоп. Головка комбинируется из мембраны с одной стороны и «колокола” с другой (см. на рисунке позиции 5 и 6). Хочет врач прослушать сердце – прикладывает головку «колоколом” к телу, хочет легкие – прикладывает головку мембраной к телу.

Все вместе (головка, звукопроводящая трубка, тройник, оголовья с оливами) влияет на качество передачи звука в зависимости от производителя и материала изготовления.

Плюсы и минусы метода

Аускультация является ценным догоспитальным методом исследования, его применяют до лабораторных тестирований. Аускультация не требует использования специфической аппаратуры, она позволяет врачу выставить предварительный диагноз, опираясь только на опыт и знания.

Аускультация сердца проводится для диагностики сердечных болезней.

1. Миокардита.
2. Нарушения сердечной проводимости, при которой изменяется частота сокращений органа.
3. Перикардита, когда воспаление локализуется в околосердечной сумке. Прослушивается трение.
4. Эндокардита, при котором появляются шумы, свойственные порокам из-за воспаления клапанов.
5. Ишемии.
6. Пороков сердца врождённой либо приобретённой этиологии. Шумы появляются вследствие нарушения кровообращения в сердечных камерах.
7. Гипертрофии желудочков.

Важно! Аускультация позволяет выявить проблемы с сердечной мышцей на начальном этапе, и отправить человека на детальное обследование в кардиологическое отделение.

Недостаток аускультации заключается в необходимости дообследования. Невозможно выставить окончательный диагноз, основываясь только на результатах этого метода.

Аускультация у ребёнка

Диагностика тонов сердца у детей проходит с помощью детского фонендоскопа. Врач осуществляет аускультацию детского сердца по той же схеме, как и для взрослых. Дифференцируется только интерпретация результатов.

Сокращение органа у младенцев характеризуется отсутствием пауз между сокращениями. Стук является равномерным. Если подобный сердечный ритм выявляется у взрослых, диагностируется эмбриокардия, которая указывает на наличие миокардита, агональных явлений, шока.

У детей старше 2 лет прослушивается увеличение 2-го тона на лёгочной артерии. Это не является патологическим признаком, при условии отсутствия шумов диастолического и систолического характера.

Такие шумы часто выявляются у детей до 3 лет при врождённых пороках, а после 3 лет – при ревматических патологиях.

В подростковом периоде могут прослушиваться шумы в участках клапанной проекции. Это объясняется биологической перестройкой организма, и не является патологией.

Тоны сердца

Частота вибрации, отдающейся в грудную клетку, находится в диапазоне от 5-ти до 800-т гц. Ухо человека воспринимает колебания в диапазоне 16 – 2000 гц. И, чтобы эти звуки воспринять в виде информации, нужны внимание и хорошая практика.

У здорового человека нормальными и физиологичными считаются два сердечных тона:

• 1-ый – систолический (четырёхкомпонентный);
• 2-ой – диастолический (двухкомпонентный).

Как упростить процедуру обследования

При обычной аускультации нужно помнить звучание тонов в каждой точке, для того чтобы провести их сравнительный анализ. Интересным усовершенствованием этой диагностической процедуры является бинауральная синхронная методика. Для этого используют фонендоскоп с двумя головками, изготовленный фабричным способом или самостоятельно.

Если его головки одновременно разместить в двух точках (2 и 3, 1 и 4), то легко сравнить звучание тонов и преобладание звучания одного из них.

Серд­це сле­ду­ет вы­слу­ши­вать при по­ло­же­нии боль­но­го стоя и ле­жа. Врач сто­ит или си­дит спе­ре­ди и спра­ва от боль­но­го, ли­цом к не­му. По­ло­же­ние вра­ча долж­но быть удоб­ным. Су­ще­ст­ву­ет два ме­то­да ау­скуль­та­ции серд­ца: не­по­сред­ст­вен­ной ау­скуль­та­ции ухом (име­ет не­ос­по­ри­мые пре­иму­ще­ст­ва и су­ще­ст­вен­ные не­дос­тат­ки) и с ис­поль­зо­ва­ни­ем сте­то­ско­па (без мем­бра­ны) или фо­нен­до­ско­па (с мем­бра­ной).

Точ­ки вы­слу­ши­ва­ния серд­ца (Рис. 4.7.):

1 точ­ка — вер­ху­шеч­но­го толч­ка (точ­ка вы­слу­ши­ва­ния мит­раль­но­го кла­па­на и ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия);

2 точ­ка — во II меж­ре­бе­рье не­по­сред­ст­вен­но у пра­во­го края гру­ди­ны (точ­ка вы­слу­ши­ва­ния кла­па­нов аор­ты и устья аор­ты);

3 точ­ка — во II меж­ре­бе­рье не­по­сред­ст­вен­но у ле­во­го края гру­ди­ны (точ­ка вы­слу­ши­ва­ния кла­па­нов ле­гоч­ной ар­те­рии);

4 точ­ка — ниж­няя треть гру­ди­ны у ос­но­ва­ния ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка и мес­та при­кре­п­ле­ния V реб­ра к пра­во­му краю гру­ди­ны (точ­ка вы­слу­ши­ва­ния трех­створ­ча­то­го кла­па­на и пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия);

5 точ­ка — на уров­не III меж­ре­бе­рья у ле­во­го края гру­ди­ны (до­пол­ни­тель­ная точ­ка вы­слу­ши­ва­ния аор­таль­ных кла­па­нов).

Ау­скуль­та­ция серд­ца осу­ще­ст­в­ля­ет­ся в со­от­вет­ст­вую­щей по­сле­до­ва­тель­но­сти. По­ряд­ко­вый но­мер то­чек ау­скуль­та­ции был оп­ре­де­лен, ис­хо­дя из час­то­ты воз­ник­но­ве­ния кла­пан­ных по­ро­ков серд­ца. Наи­бо­лее час­то встре­ча­ют­ся мит­раль­ные по­ро­ки: по­ра­жа­ют­ся створ­ки мит­раль­но­го кла­па­на (не­дос­та­точ­ность кла­па­нов) или про­ис­хо­дит су­же­ние ле­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­но­го от­вер­стия (сте­ноз от­вер­стия). Имен­но по­это­му точ­ке ау­скуль­та­ции над вер­хуш­кой серд­ца при­сво­ен но­мер 1. Ре­же все­го по­ра­жа­ют­ся створ­ки трех­створ­ча­то­го кла­па­на и пра­вое ат­рио­вен­три­ку­ляр­ное от­вер­стие. По­это­му точ­ке ау­скуль­та­ции у ос­но­ва­ния ме­че­вид­но­го от­вер­стия при­сво­ен по­ряд­ко­вый но­мер 4.

Ме­ж­ду 1 и 4 и ме­ж­ду 2 и 3 точ­ка­ми ау­скуль­та­ции име­ет­ся не­со­мнен­ное сход­ст­во. 1 и 4 точ­ки ау­скуль­та­ции — это точ­ки вы­слу­ши­ва­ния ле­во­го и пра­во­го ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных от­вер­стий и со­от­вет­ст­вую­щих кла­па­нов. В этих точ­ках пер­вый и вто­рой то­ны серд­ца зву­чат при­бли­зи­тель­но так: «БУУ–туп», т.е. I тон (БУУ) гром­че (но не бо­лее чем в два раза), ни­же и про­дол­жи­тель­ней II то­на (туп). В 1 и в 4 точ­ках ау­скуль­та­ции оце­ни­ва­ет­ся пер­вый тон. Это свя­за­но с тем, что в об­ра­зо­ва­нии пер­во­го то­на при­ни­ма­ют уча­стие близ­ле­жа­щие струк­ту­ры (за­кры­тие ат­рио­вен­три­ку­ляр­ных кла­па­нов и на­пря­же­ние мио­кар­да же­лу­доч­ков в фа­зу изо­во­лю­мет­ри­че­ско­го со­кра­ще­ния). I тон оце­ни­ва­ет­ся пу­тем срав­не­ния со II то­ном в той же точ­ке. Пер­вый тон дол­жен быть гром­че вто­ро­го, но не бо­лее чем в два раза. Об ос­лаб­ле­нии пер­во­го то­на го­во­рят в том слу­чае, ко­гда он ра­вен по гром­ко­сти или ти­ше вто­ро­го то­на в той же точ­ке ау­скуль­та­ции (в 1 или в 4). Об уси­ле­нии пер­во­го то­на го­во­рят в том слу­чае, ко­гда он гром­че вто­ро­го то­на в той же точ­ке ау­скуль­та­ции бо­лее чем в два раза. При­чи­ны ос­лаб­ле­ния или уси­ле­ния пер­во­го то­на в 1 и 4 точ­ках по­хо­жи. Ес­ли па­то­ло­ги­че­ский про­цесс за­тро­нул ле­вую по­ло­ви­ну серд­ца, I тон ме­ня­ет­ся в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции, а ес­ли пра­вую по­ло­ви­ну – в 4 точ­ке.

Над вер­хуш­кой серд­ца (в 1 точ­ке ау­скуль­та­ции) и у ос­но­ва­ния ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка (в 4 точ­ке ау­скуль­та­ции) воз­мож­ны сле­дую­щие ва­ри­ан­ты зву­ча­ния то­нов:

а) нор­маль­ное зву­ча­ние то­нов;

б) ос­лаб­ле­ние I то­на;

в) уси­ле­ние I то­на;

г) рас­ще­п­ле­ние I то­на;

д) раз­двое­ние I то­на;

е) ритм «пе­ре­пе­ла»;

ж) про­то­диа­сто­ли­че­ский (же­лу­доч­ко­вый) га­лоп (I–II–III то­ны);

з) пре­сис­то­ли­че­ский (пред­серд­ный) га­лоп (I–II–IV то­ны);

и) сум­ма­ци­он­ный га­лоп.

Ме­ж­ду 2 и 3 точ­ка­ми ау­скуль­та­ции так­же име­ет­ся не­со­мнен­ное сход­ст­во. 2 и 3 точ­ки ау­скуль­та­ции – это точ­ки вы­слу­ши­ва­ния аор­ты и ле­гоч­ной ар­те­рии и со­от­вет­ст­вую­щих кла­па­нов. Обе точ­ки рас­по­ла­га­ют­ся во вто­ром меж­ре­бе­рье ря­дом с гру­ди­ной. Здесь серд­це зву­чит при­бли­зи­тель­но так: «бу–ТУП», т.е. вто­рой тон гром­че пер­во­го, но не бо­лее чем в два раза. В этих точ­ках оце­ни­ва­ет­ся вто­рой тон, по­сколь­ку в его об­ра­зо­ва­нии уча­ст­ву­ют близ­ле­жа­щие струк­ту­ры (за­хло­пы­ва­ние кла­па­нов аор­ты и ле­гоч­ной ар­те­рии и ко­ле­ба­ние сте­нок этих со­су­дов). Об ос­лаб­ле­нии вто­ро­го то­на го­во­рят в том слу­чае, ко­гда он ра­вен по гром­ко­сти или ти­ше пер­во­го то­на в той же (во 2 или в 3) точ­ке ау­скуль­та­ции. На­ли­чие ак­цен­та II то­на вы­яв­ля­ет­ся сле­дую­щим об­ра­зом: про­из­во­дит­ся по­втор­ное про­слу­ши­ва­ние серд­ца во 2 и 3 точ­ках с це­лью срав­не­ния гром­ко­сти вто­ро­го то­на в этих двух точ­ках. У здо­ро­вых лю­дей гром­кость вто­ро­го то­на в этих точ­ках оди­на­ко­ва. В слу­чае пре­об­ла­да­ния гром­ко­сти вто­ро­го то­на в од­ной из то­чек (при ус­ло­вии, что в ка­ж­дой точ­ке вто­рой тон гром­че пер­во­го, т.е. нет его ос­лаб­ле­ния) кон­ста­ти­ру­ет­ся ак­цент вто­ро­го то­на со­от­вет­ст­вен­но над аор­той или ле­гоч­ной ар­те­ри­ей.

Над аор­той (во 2 точ­ке ау­скуль­та­ции) и над ле­гоч­ной ар­те­ри­ей (в 3 точ­ке ау­скуль­та­ции) воз­мож­ны сле­дую­щие ва­ри­ан­ты зву­ча­ния то­нов:

а) нор­маль­ное зву­ча­ние то­нов;

б) ос­лаб­ле­ние II то­на;

в) уси­ле­ние (ак­цент) II то­на;

г) рас­ще­п­ле­ние II то­на;

д) раз­двое­ние II то­на;

5 точ­ка за­ни­ма­ет про­ме­жу­точ­ное (по ло­ка­ли­за­ции са­мой точ­ки и по зву­ча­нию в ней то­нов) по­ло­же­ние ме­ж­ду опи­сан­ны­ми вы­ше па­ра­ми то­чек ау­скуль­та­ции: ме­ж­ду 1 и 4 (рас­по­ло­же­ны низ­ко, пре­об­ла­да­ет I тон) и ме­ж­ду 2 и 3 (рас­по­ло­же­ны во II меж­ре­бе­рье, пре­об­ла­да­ет II тон). 5 точ­ка рас­по­ла­га­ет­ся в IV меж­ре­бе­рье ме­ж­ду опи­сан­ны­ми па­ра­ми то­чек. То­ны здесь поч­ти не от­ли­ча­ют­ся друг от дру­га и не оце­ни­ва­ют­ся.

Раз­бе­рем под­роб­нее ме­то­ди­ку вы­слу­ши­ва­ния ка­ж­дой из то­чек ау­скуль­та­ции.

Ау­скуль­та­ция серд­ца в 1 точ­ке. Ис­сле­дую­щий паль­па­тор­но оп­ре­де­ля­ет ло­ка­ли­за­цию вер­ху­шеч­но­го толч­ка и ста­вит фо­нен­до­скоп на зо­ну толч­ка. В слу­ча­ях, ко­гда вер­ху­шеч­ный тол­чок не паль­пи­ру­ет­ся, ле­вая гра­ни­ца от­но­си­тель­ной ту­по­сти серд­ца оп­ре­де­ля­ет­ся пер­ку­тор­но, по­сле че­го фо­нен­до­скоп ус­та­нав­ли­ва­ет­ся на оп­ре­де­лен­ную ра­нее гра­ни­цу. Ис­сле­дуе­мо­му да­ет­ся ко­ман­да: «сде­лай­те вдох–вы­дох и за­дер­жи­те ды­ха­ние». Врач, вслу­ши­ва­ясь в зву­ки серд­ца, оп­ре­де­ля­ет и оце­ни­ва­ет их. Пер­вым на­зы­ва­ют тот тон, ко­то­рый сле­ду­ет по­сле про­дол­жи­тель­ной пау­зы, вто­рой тон вы­слу­ши­ва­ет­ся по­сле ко­рот­кой пау­зы. Кро­ме то­го, пер­вый тон сов­па­да­ет с вер­ху­шеч­ным толч­ком или пуль­со­вым толч­ком сон­ной ар­те­рии, что про­ве­ря­ет­ся паль­па­ци­ей пра­вой сон­ной ар­те­рии кон­чи­ка­ми II–IV паль­цев ле­вой кис­ти, ус­та­нов­лен­ных под уг­лом ниж­ней че­лю­сти у внут­рен­не­го края m. sternocleidomastoideus.

Ау­скуль­та­ция серд­ца во 2 точ­ке. Ис­сле­дую­щий паль­па­тор­но (ле­вой ру­кой) на­хо­дит точ­ку (во II меж­ре­бе­рье у пра­во­го края гру­ди­ны) и ста­вит фо­нен­до­скоп на груд­ную стен­ку в этой зо­не. Ис­сле­дуе­мо­му да­ет­ся ко­ман­да: «сде­лай­те вдох–вы­дох и за­дер­жи­те ды­ха­ние». Врач, вслу­ши­ва­ясь в зву­ки серд­ца, оп­ре­де­ля­ет и оце­ни­ва­ет их. Как пра­ви­ло, слыш­на ме­ло­дия двух то­нов. Опо­зна­ние пер­во­го и вто­ро­го то­нов про­из­во­дит­ся по опи­сан­ной вы­ше ме­то­ди­ке.

Ау­скуль­та­ция серд­ца в 3 точ­ке. Ис­сле­дую­щий паль­па­тор­но (ле­вой ру­кой) на­хо­дит точ­ку (во II меж­ре­бе­рье у ле­во­го края гру­ди­ны) и ста­вит фо­нен­до­скоп на груд­ную стен­ку в этой зо­не. Ис­сле­дуе­мо­му да­ет­ся ко­ман­да: «сде­лай­те вдох–вы­дох и за­дер­жи­те ды­ха­ние». Врач, вслу­ши­ва­ясь в зву­ки серд­ца, оп­ре­де­ля­ет и оце­ни­ва­ет их. Как пра­ви­ло, слыш­на ме­ло­дия двух то­нов. Опо­зна­ние пер­во­го и вто­ро­го то­нов про­из­во­дит­ся по опи­сан­ной вы­ше ме­то­ди­ке.

Ау­скуль­та­ция серд­ца в 4 точ­ке. Ис­сле­дую­щий паль­па­тор­но (ле­вой ру­кой) на­хо­дит ос­но­ва­ние ме­че­вид­но­го от­ро­ст­ка и ус­та­нав­ли­ва­ет фо­нен­до­скоп над пра­вым кра­ем ниж­ней тре­ти гру­ди­ны. Ис­сле­дуе­мо­му да­ет­ся ко­ман­да: «сде­лай­те вдох–вы­дох и за­дер­жи­те ды­ха­ние». Врач, вслу­ши­ва­ясь в зву­ки серд­ца, оп­ре­де­ля­ет и оце­ни­ва­ет их. Как пра­ви­ло, слыш­на ме­ло­дия двух то­нов.

Ау­скуль­та­ция серд­ца в 5 точ­ке. Ис­сле­дую­щий паль­па­тор­но (ле­вой ру­кой) на­хо­дит 5 точ­ку ау­скуль­та­ции (в III меж­ре­бе­рье у ле­во­го края гру­ди­ны) и ста­вит фо­нен­до­скоп на груд­ную стен­ку в этой зо­не. Ис­сле­дуе­мо­му да­ет­ся ко­ман­да: «сде­лай­те вдох–вы­дох и за­дер­жи­те ды­ха­ние». Врач, вслу­ши­ва­ясь в зву­ки серд­ца, оп­ре­де­ля­ет и оце­ни­ва­ет их. Как пра­ви­ло, слыш­на ме­ло­дия двух то­нов.

При вы­слу­ши­ва­нии серд­ца не­об­хо­ди­мо оп­ре­де­лить:

1) ко­ли­че­ст­во то­нов, вы­слу­ши­вае­мых в ка­ж­дой точ­ке ау­скуль­та­ции;

2) гром­кость то­нов;

3) со­от­но­ше­ние гром­ко­сти I и II то­нов в 1–4 точ­ках ау­скуль­та­ции;

4) со­от­но­ше­ние гром­ко­сти II то­на во 2 и 3 точ­ках ау­скуль­та­ции;

5) на­ли­чие рас­ще­п­ле­ния или раз­двое­ния то­нов.

В кли­ни­че­ской прак­ти­ке мож­но встре­тить сле­дую­щие из­ме­не­ния зву­ча­ния то­нов:

1) из­ме­не­ние гром­ко­сти ос­нов­ных то­нов (I и II);

2) рас­ще­п­ле­ние ос­нов­ных то­нов;

3) по­яв­ле­ние до­пол­ни­тель­ных (III и IV) то­нов, щелч­ка от­кры­тия мит­раль­но­го кла­па­на, пе­ри­кард-то­на.