Перейти к верхней панели

Размер аорты

«Спасать можно человека, который не хочет погибать» Л.Н.Толстой
ОПРЕДЕЛЕНИЕ Патологическое расширение сегмента аорты, превышающее на 50% нормальный диаметр, склонное к распространению и разрыву (Braunwald’s Heart Disease). КЛАССИФИКАЦИЯ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ Локализация
• Грудная аорта: восходящий отдел, дуга, нисходящий отдел.
• Брюшная аорта.
• Торакоабдоминальная аневризма.
Форма
• Мешочатая, веретенообразная.
Осложнения
• Расслаивание, разрыв (20% первое проявление), внутреннее кровотечение, гиповолемический шок, тромбоз и тромбоэмболии. Суточный ритм острого расслоения аорты Takagi H, et al. Am J Card. 2017;120:1662–6. ПРИЧИНЫ И ФАКТОРЫ РИСКА АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ • Атеросклероз.
• Инфекция: микотическая (стафилококк, стрептококк, ВИЧ, сифилис, сальмонелла, нейсерия).
• Воспаление: васкулиты (болезнь Такаясу, гигантоклеточный артериит).
• Травма.
• Врожденные заболевания: синдромы Марфана, Элерса-Данлоса.
• Постстенотическая дилатация: двухстворчатый аортальный клапан, коарктация аорты. Морфология аневризмы грудной аорты Слева норма, эластические волокна тонкие, параллельные; справа фрагментация волокон с очагами медиального некроза (Каня О.В., 2013). КРИТЕРИИ СИНДРОМА МАРФАНА (Revised Ghent Nosology) Нет семейного анамнеза
• Расширение (Z-критерий ≥2) или расслоение аорты + подвывих хрусталика.
• Расширение или расслоение аорты + FBN1 мутация.
• Расширение или расслоение аорты + системная оценка ≥7 баллов.
• Подвывих хрусталика + FBN1 мутация + расширение аорты.
Семейный анамнез
• Подвывих хрусталика.
• FBN1 мутация.
• Системная оценка ≥7 баллов.
• Расширение аорты: Z-критерий ≥2 у лиц старше 20 лет или ≥3 у лиц моложе 20 лет. СИСТЕМНАЯ ОЦЕНКА СИНДРОМА МАРФАНА (Revised Ghent Nosology) • Тест большого пальца и тест запястья: 3 балла.
• Килеподобная грудная клетка: 2 балла.
• Верхний/нижний сегмент >0.85 и размах рук/рост >1.05: 2 балла.
• Протрузия вертлужных впадин: 2 балла.
• Вальгусная деформация стопы: 2 балла.
• Пневмоторакс: 2 балла.
• Эктазия твердой мозговой оболочки: 2 балла.
• Тест большого пальца или тест запястья: 1 балл.
• Воронкообразная грудная клетка или асимметрия груди: 1 балл.
• Плоскостопие: 1 балл.
• Сколиоз или кифоз: 1 балл.
• Разгибание локтевых суставов <170°: 1 балл.
• 3 из 5 лицевых признаков (долихоцефалия, глазные щели косо вниз, энофтальм, ретрогнатия, гипоплазия скул): 1 балл.
• Кожные стрии: 1 балл.
• Миопия: 1 балл.
• Пролапс митрального клапана: 1 балл. КЛИНИКА • Боли/дискомфорт: в грудной клетке, животе, спине, при расслаивании.
• Пульсирующее образование в животе.
• Чувство полноты после еды.
• Тошнота, рвота. Рентгенограмма грудной клетки ДИАГНОСТИКА • Рентгенография обзорная: аномалии силуэта аорты, диффузное расширение средостения, плевральный выпот, кальцифицированная аневризма.
• Компьютерная ангиография : метод выбора.
• Чреспищеводная эхокардиография: корень аорты, восходящая аорта, клапаны.
• Абдоминальное ультразвуковое исследование аорты.
• Магнитнорезонансная ангиография: неострая ситуация, повторные исследования.
• Аортография.
• Лабораторные тесты: анализ крови, СРБ, липидограмма, глюкоза, креатинин, тропонин.
• Генетическое исследование: мутация гена FBN1, кодирующего белок фибрилин-1. РИСК РАЗРЫВА БРЮШНОЙ АОРТЫ (Kent K, 2014) • Аорта <55 мм: ≤1% в год.
• Аорта 55–59 мм: 9% в год.
• Аорта 60–69 мм: 10% в год.
• Аорта ≥70 мм: 32% в год. Расслоение аорты Nat A, Subedi D. New Engl J Med. 2014;371:e17. ИНТЕРВАЛ НАБЛЮДЕНИЯ ПРИ АНЕВРИЗМЕ БРЮШНОЙ АОРТЫ (ESC) • Аорта 30–39 мм: 3 года.
• Аорта 40–44 мм: 2 года.
• Аорта ≥45 мм: ежегодно.
• Аорта ≥55 мм: операция. Диаметр брюшной аорты в момент разрыва Karthikesalingam A, et al. New Engl J Med. 2016;375:2051–9. НОРМАЛЬНЫЕ РАЗМЕРЫ АОРТЫ (ACC/AHA; ESC)

Показатель Мужчины Женщины
B-эхокардиография
Кольцо/ППТ, мм/м2 ≤14
Корень, мм ≤40 ≤37
Корень/ППТ, мм/м2 ≤19 ≤20
Восходящая, мм ≤40 ≤36
Восходящая/ППТ, мм/м2 ≤17 ≤19
Инфраренальный отдел, мм ≤26 ≤24
КТ ангиография
Корень, мм ≤45 ≤44
Восходящая, мм ≤42 ≤40
Нисходящая, мм ≤33 ≤32
Диафрагмальный отдел, мм ≤32 ≤31
Надчревный отдел, мм ≤32 ≤27
Супраренальный отдел, мм ≤25 ≤22
Инфраренальный отдел, мм ≤29 ≤25

ППТ — площадь поверхности тела. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА • Атеросклеротическая аневризма брюшной аорты с разрывом.
• Аневризма брюшной аорты супраренальная (5.2 см). Дислипидемия 2а ст. Курение 23 пачка-лет.
• Расслаивающая аневризма грудного и брюшного отделов аорты.
• Синдром Марфана: аневризма грудной аорты, аортальная регургитация, пролапс митрального клапана с регургитацией, подвывих хрусталиков. Хроническая сердечная недостаточность, II ФК. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ • Отказ от курения.
• Не использовать фторхинолоны (Lee C, et al, 2018).
• Бета-блокаторы: в/в при расслоении, АДс 100–120 мм рт. ст. .
• Снижение АД (бета-блокаторы, верапамил, дилтиазем, ИАПФ, БРА): <130 мм рт. ст.
• Интенсивное лечение статинами: розувастатин 20–40 мг, аторвастатин 40–80 мг.
• Атенолол, лозартан, ирбесартан (AIMS) при синдроме Марфана. Открытая и эндоваскулярная реконструкция аортыПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ АНЕВРИЗМЫ АОРТЫ (ESC) Аневризма корня грудной аорты
• Мах диаметр аорты ≥45 мм при синдроме Марфана с факторами риска (семейный анамнез расслоения аорты, расширение >3 мм/год, выраженная аортальная или митральная регургитация).
• Мах диаметр аорты ≥50 мм при двустворчатом клапане и факторах риска (гипертензия, семейный анамнез расслоения аорты, расширение >3 мм/год).
• Мах диаметр аорты ≥55 мм в других случаях без эластопатии.
Аневризма дуги аорты
• Мах диаметр аорты ≥55 мм: хирургия.
Аневризма нисходящей аорты
• Мах диаметр аорты ≥55 мм: эндоваскулярное протезирование.
• Мах диаметр аорты ≥60 мм: хирургия.
Аневризма брюшной аорты
• Диаметр аневризмы ≥55 мм у мужчин, ≥50 мм у женщин.
• Расширение >5 мм/год. Сравнение эндоваскулярной и открытой реконструкции аорты

Своевременно заподозрить начавшееся расслоение аорты удается далеко не всегда. В связи с тем, что расслоение аорты может «маскироваться» под другие заболевания, его часто принимают за острый инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения или так называемый «острый живот». В такой ситуации крайне важно исключить острый инфаркт миокарда, так как лечение расслоения аорты и инфаркта миокарда предполагает диаметрально противоположные меры.

Для диагностики расслоения аорты используются такие методы исследования, как электрокардиография (ЭКГ), рентгенография, ультразвуковые исследования (эхокардиография – ЭхоКГ, в частности чреспищеводная, ультразвуковое исследование брюшной полости), магнитно-резонансная томография, компьютерная томография с внутривенным введением контрастного вещества. Ангиография аорты (аортография) – эталонный метод диагностики расслоения аорты.

Лечение расслоения аорты

Тактика лечения больных с расслоением аорты различна в зависимости от давности расслоения и его расположения. Острое расслоение аорты встречается в сроки до 2 недель от начала заболевания, хроническое расслоение – после этого периода. При подозрении на расслоение аорты больной должен быть в экстренном порядке на носилках доставлен в стационар, где ему и дальше будет предписан строгий постельный режим. Любое физическое напряжение может привести к необратимым последствиям. Расслоение восходящей аорты и дуги из-за возможности развития опасных для жизни осложнений в большинстве случаев является абсолютным показанием к экстренной хирургической операции вне зависимости от сроков давности расслоения. При расслоении нисходящей и брюшной аорты в отсутствии непосредственной угрозы для жизни операция может быть выполнена в плановом порядке.

Показаниями к экстренной операции при расслоении нисходящей и брюшной аорты являются угроза дальнейшего расслоения или начинающийся разрыв стенки аорты с внутренним кровотечением. Дополнительным аргументом в пользу выполнения операции у таких больных является развитие аневризмы аорты или прогрессирующее нарушение функции органов грудной клетки и брюшной полости, в частности, почек.

  • В ФГБУ «ФЦССХ им. С.Г. Суханова» Минздрава России (г. Пермь) проводятся сочетанные процедуры при реконструктивной хирургии аорты: коронарное шунтирование, ластика митрального клапана, протезирование митрального клапана, пластика трикуспидального клапана, процедура MAZE.

На сегодняшний день реконструктивная хирургия патологии аорты является золотым стандартом лечения. В ФГБУ «ФЦССХ им. С.Г. Суханова» Минздрава России (г. Пермь) ежегодно выполняется порядка 50-60 операций по поводу патологии аорты, 10-15 оперативных вмешательств при расслоении аорты. Результаты хирургического лечения сопоставимы с лучшими клиниками Европы и США. Экстренные операции связаны с достаточно высоким риском, летальность даже в лучших мировых клиниках достигает 10-25%, однако это несопоставимо с тем фактом, что без оперативного хирургического лечения такие пациенты по сути обречены – смертность составляет 100%.

Статистический метод. Статистические методы использовались для иденти­фици­ро­ва­ния и оценки факторов риска для следующих прог­нозов: ежегодный средний рост аневриз­мы, частота осложнений (острое расслоение и/или разрыв), смертность и выживаемость в отдаленные сроки.

Анализ выживания. Пятилетние оценки вы­жи­вания были рассчитаны анализом таблицы жизни (Kaplan-Meier). Различия в выживании были проверены посредством LIFEREG про­це­дуры в версии 6.07 SAS, 1994 (SAS Institute, Inc, Кари Н. С.).

­­

График выживаемости Kaplan-Meier. Пятилетние оценки выживания иллюстрированы для пациентов с грудными аортальными аневризмами (ГАА) против общего (согласованного с возрастом и полом) населения (ОН).

Результаты и обсуждение. Joyce J.W. et al. сообщили о пятилетней выживаемости при аневризмах восходящей грудной аорты с диаметром 6 см или меньше в 61% случаев; аневризмы больше чем 6 см имели пятилетнюю выживаемость в 38% случаях. Полное пя­тилетнее выживание в нашем ряде наблю­да­лось в 64% случаев. Смертность, как по­ла­гают, будет связана с аневризмой в огромном большинстве случаев, хотя адекватные детали для этого различия были часто недоступны. Выживание значительно ниже при аневризмах нисходящей аорты (39% за 5 лет) (p=0.031). Пациенты с расслоением имели более низкую выживаемость (46% за 5 лет).

Параметры роста. Определенный ежегод­ный рост для грудных аортальных аневризм составил 0,29 см/год. Это находится в близком соотношении с результатами, о которых со­общает Dapunt O.E. et al. (0,32 см/год). Masuda Y. et al. информировали о норме роста для грудных аортальных аневризм – 0,13 см/год. Hirose Y. et al. приводят высокую ежегодную норму роста – 0,42 см/год для груд­ных аортальных аневризм. В после­ду­ющем изучении, однако, Hirose Y. et al. привели существенно более низкую норму.

Несо­ответствие в двух изучениях может вполне объяснить различные использованные стратегии для оценки роста. В последних исследованиях Hirose Y. при­меня­емые регрес­сы приближаются к исполь­зуемым Dapunt O.E. et al. и в те­ку­щем изучении, при оценке роста грудной аорталь­ный аневриз­мы. Более ранними изу­че­ниями груп­пой Hirose Y. вычислено, что рост равен разли­чию между последним и первым измерен­ным размером, разделенным на продолжительность между исследованиями.

Размер традиционно рассматривался как важный фактор риска для осложнений (то есть острого расслоения и/или разрыва) у па­циентов с грудными аневризмами, и это счи­талось самым важным независимым фактором в решении планового хирургического вме­ша­тель­ства. Влияние размера на величину роста аневризм – предмет дискуссий. Dapunt O.E. et al. отмечают, что более интенсивные расширения были найдены у тех пациентов, у которых аортальный диаметр при диагнозе был >5 см. С другой стороны. Hirose Y. et al. не нашли никакого существенного вли­яния размера на интенсивность ростa.

Dapunt O.E. et al. сообщили, что на­ли­чие гипертонии, коррелирует с большим аорталь­ным диаметром, но значительно не затра­гивает норму роста аортального рас­ши­рения. Masuda Y. et al. сообщили о прямой связи между величиной диастоли­чес­кого дав­ле­ния и степенью аортального расширения.

Вероятность осложнений. Важно рас­смо­треть естественное течение болезни у паци­ен­тов с грудными аневризмами, т.е. случаи острого расслоения и/или разрыва у этого кон­тин­гента. Pressler V., McNamara J.J. со­общили, что у восьми из девяти случаев разрывов нисходящих грудных аортальных аневризм размеры аорты были больше 10 см. В последующих изучениях сообщается об ослож­нениях при намного меньших размерах. В исследованиях Gott V.L. et al , при анев­риз­мах восходящей аорты у пациентов с син­дро­мом Марфана, указывается средний размер – 7,8 см во время расслоения.

Однако у семи из 26 пациентов (26,9%) расслоения наблюдались при размерах аневризм 6,5 см или меньше. Кроме того, Crawford E.S. et al. сообщили о среднем размере во время разрыва – 8,0см среди 117 пациентов с нисходящими грудными и торакоабдоминальными аневриз­ма­ми. Dapunt O.B. et al. информируют о разры­вах грудных аневризм, встречающихся в еще меньших размерах, со средним размером 6,1см.

Эти наблюдения свидетельствуют о рас­слоениях или разрывах при расширяющихся размерах аневризм. Средним размером во время разрыва или расслоения было 6,0 см для восходящих аневризм и 7,2см для нис­хо­дящих. Производился многова­ри­ант­ный ретро­спек­тивный анализ с намерением изо­ли­ровать факторы риска для острого рас­слоения или разрыва, который показал, что размер больше 6,0 см увеличивает вероятность расслоения или разрыва на 32,1 % для вос­ходящих аневризм (p=0.005). Для нисходя­щих аневризм, эта вероятность увеличилась на 43 % при размере больше 7,0 см (p=0.006). Frist W.H. et al. выдают следующие дан­ные для восходящих и нисходящих аневризм: 6см для восходящей аорты и 7см для нис­хо­дящей.

Критерии для хирургического вмешатель­ства.

Ниже мы попытались продемонстрировать важность грудного размера аневризмы при грозных осложнениях, таких как разрыв и расслоение аорты. Нашими наблюдениями мы пытаемся продемонстрировать четко увеличи­вающуюся частоту осложнений с увеличением аортального размера. Эти наблюдения пока­зывают, что средний размер при разрыве и расслоении составляет 6,0 см для восходящих аневризм и 7,2 см для нисходящих. Много­вари­антный анализ факторов риска, влияющих на острое расслоение и/или разрыв, пока­зывает, что размер больше 6,0 см является существенным фактором риска (p=0.005). Логистический анализ указывает 32,1% увели­чение вероятности расслоения или разрыва для восходящих аневризм при среднем раз­мере больше 6,0см (p=0.005) и 43,0% увели­чение для нисходящих аневризм больше 7,0см (p=0.006).

Эти данные настоятельно требуют при­ме­нения критерия размера для хирургической за­мены аневризматической аорты, чтобы пре­дот­вратить осложнения разрыва и расслоения. Кроме того, эти данные говорят о том, что следует применять более низкий критерий размера, чем предварительно зарекомендован­ные.

Если средний размер во время осложнения (в этом случае: 6,0см для восходящей и 7,2см для нисходящей аорты) будет применен как интервенционный критерий, то у половины пациентов во время вмешательства с большой вероятностью будут наблюдаться грозные осложнения. Соответственно, авторы пред­ла­гают вмешательство при критериях несколько ниже среднего размера во время осложнения. Предлагается, чтобы хирургическое вме­ша­тель­ство было применено при размере 5,5см для восходящей и 6,5см для нисходящей аортальных аневризм. Эти вышепредложен­ные критерии позволяют произвести вме­ша­тель­ство перед катастрофически увеличенной вероятностью разрыва и/или расслоения.

Эти рекомендации указывают, что плановая операция намного более безопасна, чем экстрен­ное вмешательство. Для восходящих аневризм и аневризм дуги аорты, плановая операция была весьма безопасна (смертность 4,3%). Эти результаты смертности широко совместимы с теми, о которых сообщают и другие центры. Хотя операция на нисходящей аорте имеет более высокий риск (19%), но количество пациентов в этой категории является относительно меньшим, чтобы влиять на конечный результат.

Множество вышеприведенных данных показали, что операция на восходящей аорте более безопасна. ИК через левопредсердно-бедренную канюляцию с использованием центро­бежного насоса показал, что он яв­ляется безопасным и надежным методом для предотвращения п/о осложнений: ишеми­зирован­ные осложнения типа почечной недос­та­точности и повреждения спинного мозга. Кроме того, появление ингибитора протеазы (апро­тинин) п ривело к существенному сокра­щению потери крови в результате защиты рецепторов стенки тромбоцита в начале ИК. Вы­пуск пропитанного коллагеном дакро­но­вого протеза привел (Hemashield Meadox Medicals Inc, Окленд, N.J.) к улучшению хи­рур­ги­ческого гемостаза, фактически устраняя кровотечение через стенку протеза. Эти факты говорят в пользу приоритетного избиратель­ного вмешательства для избежания разрыва и расслоения аневризм.

Для нисходящих аортальных аневризм нужно рассмотреть риск параплегии как существен­ное интраоперационное ослож­не­ние. Риск параплегии (спинномозгового ге­не­за) в литературе остается между 2 и 20%, в этом случае составляет 4.0%. Очевидно, что пожи­лой возраст и сопутствующие болезни мо­гут привести к частым осложнениям, при ко­торых не показано хирургическое вмешатель­ство. Таким образом, каждый пациент должен быть оценен индивидуально, и ожидаемый риск осложнений (особенно параплегия при нисходящих аортальных аневризмах) должен быть взвешен во избежание таких осложнений, как разрыв и расслоение. Кроме того, должен быть принят во внимание уровень врачей в рассматриваемом медицинском центре. Кри­те­рии размера, представленные здесь, пред­ло­жены для менее тяжелых пациентов, вылечен­ных в более опытных центрах.

Исследования пациентов с синдромом Марфана.

Больше чем 90% смертельных случаев при синдроме Марфана связаны с осложнениями аневризм восходящей аорты. Поскольку боль­шинство пациентов с синдромом Марфана имеет некоторую степень аортальной недос­та­точ­ности (корень аорты – 6,0см), Готт, Лима и соавторы рекомендуют профилактическое ле­че­ние при аневризмах, достигающих 5,5–6,0см. Мы рекомендуем интервенционный критерий 5,0см для пациентов с синдромом Марфана, другими наследственными коллагеновыми за­бо­леваниями сосудов или семейными слу­ча­ями аортальной недостаточности.

Этот кри­терий размера несколько ниже, чем рекомен­да­ции для вмешательства при атеросклероти­ческих аневризмах восходящей аорты. Опыт показывает, что у нескольких пациентов с син­дро­мом Марфана расслоение или разрыв про­изошли при размерах меньше 5,0см. Эти мо­ло­дые больные часто находились в тяжелом кли­ническом состоянии. Таким образом, про­фи­лактическое хирургическое лечение может существенно улучшить их клиническое сос­тояние и прогноз.

Разработка интервенционных критериев – это комплекс исследовательских усилий. Ис­сле­дование этой проблемы является важным для повышения выживаемости пациентов. Чтобы определить соответствующие кри­терии размера для вмешательства, мы прибегли к помощи статистического анализа. В этих ин­тер­венци­онных критериях должны учиты­ваться возраст пациента, физическое состо­яние, ожидаемая продолжительность жизни, то есть приблизиться к критериям вмешатель­ства, используя статистические методы с точки зрения предотвращения осложнений (рас­­слоение и разрыв). Давление органа анев­риз­­мой, сопутствующая аортальная недоста­точ­ность и острое расслоение аорты являются ши­роко принятыми общими признаками для хи­рур­ги­ческого вмешательства независимо от аортального размера.

Некоторые точки зрения все еще обсуж­даются в хирургии хронической болезни вос­хо­дящей аорты: какую методику использовать при лечении (открытый или методику обертки, прямая или опосредованная реимплантация коронарных артерий), как предохранять мозг во время восстановления дуги аорты. Когда корень аорты был включен в план операции, обычно исполнялась имплантация кла­па­но­со­дер­жащего кондуита, используя методику обертки с реимплантацией коронарных ар­те­рий и дакроновый трансплантат (8мм). Только клапанное протезирование не предохраняет от рецидивов аневризмы восходящей аорты, ведя к повторной операции. При этом повторные операции имеют высокую смертность.

Некоторые авторы использовали методику обертки. По поводу кровотечения вероятность ранней повторной операции низка – 4,5% в этом ряде и может быть сравнена с данными Kouchoukos N. (2% — открытая методика). У ис­следуемых больных не было необходимости повторных операций при псевдоаневризмах восходящей аорты.

Реимплантация коронарных магистралей с использованием дакронового трансплантата (8мм) кажется более надежной и технически легко осуществимой, чем прямая реим­план­тация или реимплантация с аортальными пу­гов­ками. Kouchoukos N. Taniguchi K. et al. сообщается о появлении псевдоаневризм в коронарном устье после этих операций .

Поэтому есть мнение, что исполь­зование дакронового трансплантата пре­дот­вра­щает появление этих осложнений (как пока­зано стандартной коронарографией). Обра­зовавшиеся правопредсердные фистулы закрылись, за исключением одного случая, когда потребовалась повторная операция. В девяти случаях, когда был имплантирован трубчатый графт, была зафиксирована вне­зап­ная смерть от неизвестной причины (вскрытие трупов не было выполнено). Возможность лож­ных аневризм или фистул, приводящих к смер­ти, не исключалась.

Восстановление дуги аорты всегда пока­зано, когда аневризма переходит на дугу аорты, когда участок расслоения прости­ра­ется на дугу или когда разрыв интимы локали­зован на дуге (2 случая в этом ряде). Авторам кажется, что остановка гипотермического ИК приводит к неврологическим осложнениям. Griepp R.B. et al. сообщили о коэффициенте (5,6%) неврологических осложнений у 87 боль­ных . Авторы предпочитают остановку ги­по­терми­ческого ИК при выборочной ка­те­те­ри­за­ции магистральных сосудов головного мозга.

30-дневная смертность отмечалась у 7,6 % больных и 6% — с протезированием (исполь­зо­вались клапаносодержащие кондуиты). Galloway A.C. et al. было сообщено о похожих цифрах летальности, соответственно 5,3 и 5%.

Многие анализы также указывают, что сопутствующая трансплантация коронарных артерий и пожилой возраст являются глав­ными факторами риска, что показано и дру­гими авторами. Выживаемость оставляет же­лать лучшего у больных, которые под­вер­га­ются хирургическому вмешательству при хро­ни­ческой болезни восходящей аорты: 48% за 12 лет у Kouchoukos N.T. et al. и 57% за 7 лет у Culliford A.T. . В этом ряде полное выживание – 59,6%±3,7% за 9 лет для всех больных и 66,3%±4,5% за 9 лет для больных с протезированием клапаносодержащим кон­ду­и­том (включена также интраоперационная смертность).

22 Июл, 2020 | admin | No Comments

Write Reviews

Leave a Comment

Please Post Your Comments & Reviews

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *