Перейти к верхней панели

Тромбоциты 150 при беременности

Сдача анализа крови является обязательным исследованием на протяжении всего периода вынашивания. Любые отклонения должны насторожить лечащего врача. Впрочем, не редки случаи, когда незначительные изменения одного или двух параметров являются вариантом нормы. При каких состояниях тромбоциты при беременности понижены и когда следует беспокоиться?

Причины снижения тромбоцитов

Тромбоциты – не большие клетки крови, отвечающие за свертываемость и возможности регенерации поврежденных тканей. Во время беременности тромбоциты несут весомую роль в нормальном функционировании плаценты, их нормальный уровень способствует поступлению полезных веществ из кровотока матери к плоду. Норма тромбоцитов при беременности колеблется в пределах 180-380 тыс/мкл. Незначительные отклонения от данных показателей не вызывают опасений у врачей. Однако, стойкое существенное повышение или понижение параметров вызывает необходимость диагностики.

Следует помнить, что единичный анализ никогда не даст полной картины состояния здоровья. Низкий уровень тромбоцитов часто фиксируется при неправильном заборе, длительном хранении материала, недостаточном питании. Также на результаты может влиять сильный стресс, отравление, чрезмерная физическая и психологическая нагрузка беременной женщины. Чтобы говорить о патологии, следует сдать кровь не менее 2-3 раз.

Если уровень тромбоцитов фиксируется ниже отметки 130-140, это может говорить о наличие серьезных заболеваний:

  • ОРВИ или воспалительный процесс;
  • ВИЧ-инфекция;
  • эндокринные нарушения;
  • внутренние кровотечения;
  • железодефицитная анемия;
  • красная волчанка;
  • внутриутробная гибель плода;
  • лейкоз или другие болезни крови.

Впрочем, чаще всего ситуация выглядит намного банальней. Пониженные тромбоциты при беременности определяются при:

  • позднем гестозе;
  • некоторых типах аллергических реакций;
  • нехватке витаминов и минералов (в частности фолиевой кислоты и цинка);
  • употреблении некоторых лекарственных препаратов.

Кроме того, на поздних сроках беременности отмечается физиологическое снижение тромбоцитов до отметки 140 тыс/мкл. Для точной диагностики, женщине потребуется сдать несколько специфических анализов, возможно, прибегнуть к инструментальным методам обследования. Исключив все патологии, врачом назначается корректирующее питание и прием поливитаминных комплексов и биодобавок.

Симптомы и последствия

Для выявления патологии не обязательно дожидаться плановой диагностики. Женщина может заподозрить о данной проблеме по своему самочувствию и некоторым внешним проявлениям.

На тромбоцитопению указывают такие симптомы, как:

  • кровоизлияния под кожей – выражается в появлении ярко-алых пятен (чаще на ногах и руках), непосредственно под слоем эпидермиса под воздействием механического воздействия;
  • образованием гематом – причем синяки образовываются в различных местах без весомых причин;
  • кровоточивость десен и носа;
  • появление черного стула;
  • маточные кровотечения;
  • появление мелкой сыпи из крошечных кровоподтеков.

Кроме того, значительно ухудшается самочувствие беременной, возможно проявление слабости и головокружения, вероятны диспепсические проявления. Если вовремя обратить внимание на сопутствующие синдромы и выявить болезнь, повысить уровень тромбоцитов в крови окажется легко, лечение даст хороший эффект и предотвратит развитие опасных осложнений. В противном случае, последствия могут быть необратимыми.

В запущенной форме заболевания при значительном снижении показателей возможно:

  • развитие гипоксии плода;
  • внутриутробная задержка развития;
  • замершая беременность;
  • выкидыш и преждевременные роды;
  • возникновение тяжелых кровотечений при родах.

Риски очень велики, потому важно вовремя выявить причину тромбоцитопении и устранить негативный фактор.

Методы лечения тромбоцитопении

Как повысить уровень тромбоцитов в крови? В подавляющем большинстве случаев, специфического лечения не требуется. Кровь полностью восстанавливает свой состав, после устранения основного заболевания, вызвавшего изменения в анализе. Так как доминирующей причиной снижения тромбоцитов у беременных являются вирусные и бактериальные инфекции, то для улучшения показателей, необходимо вылечить недуг и выждать восстановительный период. В том случае, если число тромбоцитов долго не приходит в норму или присутствует хроническое заболевание, вызывающее их постоянное снижение, врач назначает соответствующую терапию.

Основа лечения заключается в специальной диете. При тромбоцитопении необходимо обеспечить питание с достаточной калорийностью рациона и высоким количеством питательных веществ. В ежедневную диету следует включить продукты питания с высоким содержанием витаминов и минералов:

  • свежие овощи и фрукты (яблоки, свеклу, капусту),
  • яйца (1 шт в день),
  • бобовые,
  • грибы,
  • орехи,
  • мясные и рыбные продукты со сниженной жирностью,
  • молочные и кисломолочные продукты,
  • морепродукты и морская капуста,
  • все виды зелени.

Не рекомендуется придерживаться диет, связанных с ограничением питательной и энергетической ценности рациона, уменьшать потребление полезных жиров и отказываться от органических продуктов питания. В тоже время копчености, фаст-фуд, консервы и продукты, с высокой вероятностью провоцирующие развитие аллергии (шоколад, цитрусовые) употреблять не рекомендуется. Такое питание обеспечит организм достаточным количеством витамина C, железа, фолиевой кислоты, цинка, витамина B12 и других ценных микроэлементов.

Беременной необходимо соблюдать адекватный питьевой режим с достаточным количеством чистой воды, компотов, морсов и слабых травяных чаев. Употребление кофеиносодержащих напитков и какао не рекомендуется.

Однако, при патологической тромбоцитопении одной диеты будет недостаточно. При тяжелых аллергических реакциях, чтобы увеличить число тромбоцитов, может потребоваться прием кортикостероидов и иммуноглобулинов. Критически низкие показатели требуют госпитализации и внутривенного введения препаратов. При кровотечениях любой этиологии, врачом могут быть назначены кровоостанавливающие средства в любой форме. Среди них: аминокапроновая кислота, этамзилат натрия, хлористый кальций и т.п. Выбор препарата осуществляется исключительно лечащим врачом, с обязательным учетом возможных рисков для будущего ребенка. Самолечение недопустимо. Зимой и весной рекомендован курс специализированных поливитаминных комплексов. В особо тяжелых случаях требуется процедура переливания крови.

Повышенный уровень тромбоцитов

Наряду с пониженным уровнем тромбоцитов у беременных часто фиксируется обратная патология, получившая названия тромбоцитоз, когда в крови фиксируется более 400 тыс/мкл кровяных пластин. Повышенные тромбоциты при беременности часто диагностируют при обезвоживании, сильных токсикозах, нарушении питьевого режима, не правильном питании. Состояние характеризуется образованием тромбов внутри сосудистых сплетений.

Среди причин тромбоцитоза выделяют:

Нормы тромбоцитов в крови3544

  • генетические сбои;
  • аутоиммунные заболевания;
  • варикозное расширение вен;
  • геморрой;
  • тяжелые аллергические реакции;
  • заболевания крови;
  • онкологические болезни;
  • скрытые и хронические инфекции;
  • прием препаратов, повышающих свертываемость крови.

Особенно опасен тромбоцитоз в третьем триместре беременности, когда плод интенсивно растет и потребность в питательных веществах увеличивается. Из-за повышенной вязкости крови, возможно образование тромбов в сосудах пуповины, что может привести к тяжелым формам кислородного и пищевого голодания у будущего малыша. Высок риск преждевременных родов и появления ребенка с различными врожденными патологиями.

Состояния, когда физиологически повышены тромбоциты при беременности, фиксируются достаточно редко, потому лечение одной диетой невозможно. При доказанном тромбоцитозе врач назначает лекарственные средства, способствующие разжижению крови, а также препараты, направленные на излечение основного заболевания, вызвавшего развитие болезни. Терапия имеет комплексный подход и характеризуется высокой длительностью. По достижению положительного эффекта, требуется постоянный контроль и профилактика.

Нормальный уровень тромбоцитов – необходимое условие для комфортного вынашивания и легких родов. Если тромбоциты понижены при беременности или фиксируется значительное повышение показателей, требуется экстренная медикаментозная терапия и специальная диета. Это поможет избавиться от нежелательных последствий и сохранить здоровье матери и ребенка.

Миелопролиферативное новообразование, характеризующееся значительным увеличением числа тромбоцитов в крови и усиленной пролиферацией мегакариоцитов в костном мозге. Этиология неизвестна.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ

1. Симптомы:

во многих случаях, ЭТ диагностируется случайно, исследуя общий анализ крови по поводу других показаний. Симптомы связаны с тромбами в микроциркуляции: парестезии дистальных частей конечностей, скотома, эритромелалгия, головные боли и головокружение. Тромбоз крупных сосудов (самое частое осложнение): артериальные (острые коронарные синдромы, инсульт, синдром Бадда-Киари, тромбоз воротной вены). Кровотечения из слизистых оболочек и желудочно-кишечного тракта (у ≈15 % больных), вызванные дисфункцией тромбоцитов крови, встречаются особенно у больных с количеством тромбоцитов крови >1–1,5 млн/мкл, у которых может развиться приобретенный синдром фон Виллебранда. У <10–15 % пациентов встречаются как тромботические, так и геморрагические осложнения. Умеренное увеличение селезенки у 10–15 % больных. наверх

2. Естественное течение: может в течение многих лет протекать бессимптомно. Позже возникают осложнения: тромбоз (годовой риск 1–3 %), кровотечения, трансформация в миелофиброз (15-летний риск 5–10 %), трансформация в ОМЛ или МДС (3 %).

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные методы исследования

1. Общий анализ периферической крови: увеличенное число тромбоцитов, неправильные форма и размер; количество лейкоцитов и концентрация Hb находятся в пределах нормы либо увеличены.

2. Аспирационная биопсия и трепанобиопсия костного мозга →Диагностические критерии.

3. Молекулярные исследования: у 90 % больных 1 из 3 драйверных мутаций: мутация V617F гена JAK2 (у ≈60 %), мутации гена CALR (20–25 %), мутации гена MPL (у 3–4 %). У 10–15 % больных отсутствуют вышеупомянутые молекулярные изменения («втройне отрицательные»).

4. Другие обследования: для дифференциальной диагностики с реактивным тромбоцитозом в случае отрицательных результатов молекулярных исследований (напр., концентрация ферритина, СОЭ, СРБ), дисфункция тромбоцитов (чаще всего нарушенная агрегация под влиянием адреналина, ADP и коллагена).

Диагностические критерии (ВОЗ 2016)

Должны присутствовать все большие критерии или первые 3 большие критерия и малый критерий.

Большие критерии:

1) постоянное число тромбоцитов ≥450 000/мкл;

2) при биопсии костного мозга пролиферация мегакариоцитарной линии с повышенным числом больших зрелых мегакариоцитов с многослойным ядром; отсутствие значительного увеличения или сдвига влево нейтрофильного гранулоцитопоэза и эритропоэза; очень редко незначительный ретикулиновый фиброз (1 степень);

3) несоответствие критериям ВОЗ для ХМЛ, ИП, ПМФ, МДС и других новообразований системы гемопоэза;

4) исключение истинной полицитемии (ИП), первичного миелофиброза (ПМФ), ХМЛ, МДС и других неопластических заболеваний лейкоцитарной системы; наверх

5) наличие 1 из вышеупомянутых драйверных мутаций.наверх

Малый критерий: наличие клонального маркера или отсутствие доказательств реактивной тромбоцитемии →Дифференциальная диагностика.наверх

Дифференциальная диагностиканаверх

1. Тромбоцитоз, сопровождающий другие гемопоэтические опухоли: ИП, ХМЛ, ПМФ, МДС 5q–, МДС/МПН-RS-T. наверх

2. Реактивная тромбоцитемия: при солидных опухолях (главным образом легких и поджелудочной железы), железодефицитной анемии, хронических воспалительных и инфекционных заболеваний, после острой кровопотери, после удаления селезенки, при хроническом алкоголизме, у обычных доноров крови, при гемолитической анемии, при наркотической анемии.наверх

3. Семейный тромбоцитоз. наверх

4. Псевдотромбоцитоз: криоглобулинемия, фрагментация эритроцитов или опухолевых клеток в крови. наверх

лечениенаверхнаверх

Выбор метода лечения

зависит от наличия факторов риска тромботических осложнений (возраст >60 лет и тромботическое осложнение в анамнезе). В группе с низким уровнем риска (без факторов риска) используйте АСК без циторедуктивной терапии, а в группе высокого риска (≥1 вышеназванный фактор риска) также циторедуктивное лечение. Можете рассмотреть его также у больных с числом тромбоцитов >1,5 млн/мкл (из-за повышенного риска кровотечения), при прогрессировании миелопролиферации (напр. увеличивающаяся селезенка), неконтролируемых общих симптомах, а также при нарушениях микроциркуляции, устойчивых к лечению АСК. наверх

1. Циторедуктивные ЛС: ЛС первой линии является гидроксимочевина (ГМ), изначальная доза 15 мг/кг/сут, в последующем модифицировать дозу для стабилизации числа тромбоцитов ≈450 000/мкл, а также во избежание анемии или нейтропении. Можно оставить количество тромбоцитов несколько больше нормы у пациентов, получающих циторедуктивную терапию, при условии контроля лейкоцитоза, что является основным фактором риска тромбоза.

Лечение второй линии у пациентов, у которых не достигнуто значительного снижения числа тромбоцитов или с непереносимостью гидроксимочевины:

1) анагрелид, изначально 1,5–2 мг/сут, поддерживающая доза в зависимости от числа тромбоцитов;

3) у пациентов с предполагаемой короткой выживаемостью рассмотрите возможность использования бусульфана.

Полная ремиссия:

1) исчезновение объективных симптомов и значительное улучшение субъективных симптомов, длительностью ≥12 недель;

2) ремиссия значений общего анализа периферической крови длительностью ≥12 недель (количество тромбоцитов ≤400 000/мкл, количество лейкоцитов ≤10 000/мкл, лейкоэритробластоза);

3) отсутствие прогрессирования болезни, тромбоза и кровотечения;

4) гистологическая ремиссия костного мозга.

Частичная ремиссия: это выполнение первых трех критериев, без ремиссии костного мозга.

2. Антитромбоцитарные ЛС: применяются у больных с нарушениями микроциркуляций, мутацией JAK2, или факторами сердечно-сосудистого риска; противопоказаны у больных с приобретенным синдромом фон Виллебранда.

1) АСК 50–100 мг 1 × в день; в случае неэффективности этой дозы, рассмотрите введение 50–100 мг 2 × в день; избегайте одновременного использования анагрелида и АСК из-за повышенного риска осложнений кровотечения (→разд. 15.20.1);

3. Пациенты с дополнительными факторами риска венозного и/или артериального тромбоза или тромбозом в анамнезе → примените соответствующую профилактику →разд. 2.3 и разд. 2.33.3.

4. Трансформация в миелофиброз: тактика аналогична, как при ПМФ →разд. 15.8.

МОНИТОРИНГ

Исследование морфологии крови (количество тромбоцитов) каждые 3–4 мес. требуется для мониторирования циторедуктивной терапии. Контроль больных из группы низкого риска каждые 6–12 мес.наверх

ПРОГНОЗ

При оценке прогноза используется Международный Прогностический Показатель (IPSET): возраст >60 лет — 2 балла, число лейкоцитов в периферической крови >11 000/мкл — 1 балл, тромботический эпизод в анамнезе — 1 балл. Средняя продолжительность жизни больных без выше названных факторов является подобной как в общей популяции, у больных с 1–2 баллами 25 лет, у больных с 3 баллами 14 лет. наверх × Закрыть

УДК 616.155.194:616.155.294-07-08:618.2

А.В. КОСТЕРИНА

Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49

Костерина Анна Валентиновна ― ассистент кафедры госпитальной терапии, тел. +7-917-273-77-68, e-mail:

Представлены вопросы диагностики железодефицитной, фолиеводефицитной анемий и принципы их лечения. Среди причин тромбоцитопении рассмотрены «гестационная» тромбоцитопения, иммунная тромбоцитопеническая пурпура, преэклампсия, HELLP синдром, острая жировая дистрофия печени беременных, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром.

Ключевые слова: железодефицитной анемия, фолиеводефицитная анемия, «гестационная» тромбоцитопения, иммунная тромбоцитопеническая пурпура, преэклампсия, HELLP синдром, острая жировая дистрофия печени беременных, тромботическая тромбоцитопеническая пурпура и гемолитико-уремический синдром.

А.V. КОSTERINA

Kazan State Medical University, 49 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Some issues of diagnostics and treatment of anemia and thrombocytopenia in pregnancy

Коsterina A.V. — Assistant of the Department of Hospital Therapy, tel. +7-917-273-77-68, e-mail:

Анемия встречается почти у половины беременных женщин. По определению ВОЗ, анемия беременных устанавливается при гемоглобине 11 г/дл или гематокрите 33%в течение первых и третьих триместров и 10,5 г/ л или гематокрит 32% во втором триместре. Физиологическое снижение гемоглобина является отражением гемодилюции из-за увеличения объема плазмы .

Анемия является важным фактором риска отслойки плаценты, преэклампсии, преждевременных родов, рождения детей с низким весом.Недостаточность уровня железа влияет на формирование гиппокампа плода и приводит к снижению памяти и проблемам в обучении ребенка, которые могут сохраняться до совершеннолетия. Дефицит фолиевой кислоты, особенно во время зачатия, коррелирует с риском возникновения дефектов нервной трубки, рождения детей с низким весом.Дефицит витамина В12 вызывает увеличение инсулинорезистентности во время беременности и нарушения в развитии нервной системы плода .

При беременности требования к содержанию железа включают: от 300 до 350 мг — для плода и плаценты, 500 мг на образование эритроцитов матери и 250 мг для планируемой кровопотери во время родов. Суточная потребность железа увеличивается постепенно от 0,8 мг в день в первом триместре до 7,5 мг в день в третьем. Всасывание железа составляет при современном питании всего от 1 до 5 мг в сутки и чаще потребности покрываются за счет депо железа. В некоторых странах существуют рекомендации для профилактики дефицита железа у беременных: в США рекомендуется назначить 30 мг железа на первом пренатальном визите, ВОЗ рекомендует прием 60 мг всем беременным женщинам .

Для диагностики дефицита железа самыми надежными лабораторными показателями являются гемоглобин, процент насыщения трансферрина и ферритин. Ферритин постепенно снижается во время беременности, достигая уровня 15 нг/мл, если женщина не принимает препаратов железа и 20 нг/мл при приеме препаратов железа. Ферритин начинает увеличиваться в течение первого месяца после родов. Ферритин является более чувствительным и специфичным маркером железа, чем сывороточное железо. В отсутствие воспалительных заболеваний ферритин 100 нг/мл и выше исключает железодефицитную анемию. MCV является ненадежным маркером железодефицитной анемии во время беременности, потому что стимуляция эритропоэза приводит к физиологическому увеличению MCV во время беременности. Общая железосвязывающая способность понижается при воспалении, злокачественных новообразованиях, заболеваниях печени, нефротическом синдроме и недоедании, в то время как беременность может повышать ее даже при отсутствии дефицита железа. Гепсидин снижается во время беременности, достигая минимума в третьем триместре.

Пероральный прием препаратов железа является терапией первой линии. До 70% пациентов испытывают желудочно-кишечный дискомфорт (тошнота, запор, диарея, диспепсия, и металлический вкус). Прием перорального железа повышает гепсидин на короткий срок и последние данные свидетельствуют о том, что прием препаратов дважды или трижды в день более эффективен, чем один раз. Через две недели после начала лечения гемоглобин должен повыситься на 1 г или более. Длительность применения пероральных препаратов железа быть 3 и более месяцев. Существует мнение, что парентеральные препараты железы во время беременности и в послеродовом периоде быстрее повышают гемоглобин, но применение их начинают не ранее 13-го недели беременности.

Распространенность недостаточности фолата у беременных варьирует от 1 до 50% и зависит от экономического уровня страны. Дефицит фолата и кобаламина увеличивается со сроком беременности. К дефициту фолата приводят: плохое питание, малабсорбция и повышение потребности во время беременности. К дефициту кобаламина кроме таких известных причин, как атрофический гастрит, использование ингибиторов протонной помпы, противоопухолевых препаратов, и мальабсорбции в последние годы присоединилось применение бариатрической хирургии .

У большинства беременных с дефицитом фолата или кобаламина не наблюдается макроцитоз, который может быть замаскирован дефицитом железа. Низкий уровень кобаламина во время беременности не всегда отражает истинную недостаточность тканей. «Физиологическое» снижение наблюдается у 20% беременных женщин, которое неотличимо от истинного дефицита, когда используются обычные лабораторные исследования .

Фолиевая кислота рекомендуется в дозе 400 мкг в день с ранней беременности до 3 месяцев после родов. Большинство витаминов для беременных содержат 1 мг фолата, что более чем достаточно для беременной женщины. Более высокие дозы, 5 мг в день, рекомендуются женщинам с повышенными потребностями в фолиевой кислоте (множественные беременности, гемолитические расстройства, аномалии метаболизма фолата) и женщинам с гестационным диабетом и больным эпилепсией, принимающих вальпроат или карбамазепин. Лечение дефицита кобаламина у беременной проводится, также как у небеременной.

Тромбоцитопения

Второй, после анемии, проблемой, встречающейся у беременных, является тромбоцитопения, определяемая как количество тромбоцитов ниже 150×109/л. Задача врача — определить не только патофизиологическую причину тромбоцитопении, но и риск, который он представляет для матери и плода. Распространенность ее в конце беременности составляет от 6,6 до 11,6%.Тромбоциты ниже 100×109/л встречаются менее, чем у 1% беременных женщин .

Случайная тромбоцитопения беременности, обычно называемая гестационной тромбоцитопенией, составляет 70-80% случаев . Она наблюдается в середине второго-третьего триместра, и ее патогенез неясен. Подтверждающих лабораторных тестов нет и диагноз является диагнозом исключения. Тромбоцитопения, как правило, не бывает ниже 80×109/л, разрешается после родов, у новорожденного нормальное количество тромбоцитов и вне беременности тромбоцитопении не наблюдается. Какое обследование следует провестиу данной пациентки? Анализ мазка периферической крови, коагулограмма (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген, D-димер), функциональные пробы печени (билирубин, альбумин, общий белок, трансферазы и щелочная фосфатаза), антифосфолипидные антитела и волчаночный антикоагулянт, скрининг на вирусы (ВИЧ, вирус гепатита С , вирус гепатита B ) и Helicobacter pylori, иммунограмма, уровень гормонов щитовидной железы. Обследование костного мозга иногда необходимо для исключения других гематологических заболеваний. К сожалению, определение антитромбоцитарных антител характеризуется низкой чувствительностью и специфичностью. Диагностику IIB типа болезни Виллебранда, протекающую с тромбоцитопенией, необходимо проводить при семейном анамнезе тромбоцитопении.

В 3% случаев причиной тромбоцитопении у беременных является идиопатическая (иммунная) тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) . Как правило, она проявляется рано и прогрессирует с увеличением срока беременности. Учитывая, что в описанном случае тромбоцитопения проявилась рано нельзя исключить ИТП. Также нельзя исключить редкую причину — IIB тип болезни Виллебранда . Как часто следует проводить мониторинг лабораторных показателейпри ИТП и что будет показанием для лечения тромбоцитопении? При ИТП уровень тромбоцитов проверяют каждые 2 недели, если количество тромбоцитов менее 80×109/л, то проверять нужно еженедельно. При количестве тромбоцитов более 30-50,0х109/л и отсутствии геморрагического синдрома специфическую патогенетическую терапию проводить не рекомендуется. При клинических проявлениях геморрагического синдрома, тромбоцитах ниже 30×109/л или появлении необходимости провести инвазивную процедуру следует назначить преднизолон 10 мг, с последующим увеличением дозы до 20 мг, реже 30 мг при необходимости. Использование преднизолона в первом триместре увеличивает в 3.4 раза риск образование расщелины верхнего неба. Уровень тромбоцитов матери при ИТП не коррелирует с количеством тромбоцитов новорожденного. При неэффективности преднизолона применяют внутривенный иммуноглобулин 400 мг/кг. Спленэктомия проводится во втором триместре при неэффективности терапии первой линии.

ИТП не является показанием для кесарева сечения. Выбор способа родоразрешения основан на акушерских показаниях. Внутричерепные кровоизлияния описаны у 0-1,5% новорожденных. Сразу после рождения измеряют тромбоциты новорожденного. Если их количество нормальное, то нет необходимости в повторных подсчетах, хотя родители должны быть проинструктированы о наблюдении за необъяснимыми кровоподтеками или петехиями у малыша. Самое выраженное снижение тромбоцитов у новорожденного бывает на 2-5 день после рождения со спонтанной ремиссией через неделю.

Вторичная тромбоцитопения при СКВ или антифосфолипидном синдроме, как правило, менее выражена, чем при ИТП. Лечение в данном случае подобно лечению ИТП. Лечение таких пациентов всегда должно вестись с учетом повышенного риска тромбозов. Низких доз аспирина будет достаточно, если в анамнезе беременной нет тромбозов, спонтанных выкидышей и уровень тромбоцитов более 50×109/л. Низкомолекулярные гепарины назначают при наличии в анамнезе самопроизвольного аборта или тромбоза.

Тромботические микроангиопатии беременности

Преэклампсия, HELLP синдром (hemolysis, elevated liver enzymes, low platelets), и острая жировая дистрофия печени беременных перекликаются по клиническим и лабораторным признакам стромботическими микроангиопатиями вне беременности и могут представлять трудности в диагностике .

Женщина 38 лет, вторая беременность, 39 недель, поступила в перинатальный центр с тонико-клоническими судорогами. Лабораторные показатели: Hb 14.7 г/дл, WBC 15.3×109/л, platelets 87×109/л, альбумин (albumin) 25 г/л. В моче — протеинурия 0.6%. АЛТ, АСТ, ЛДГ не определены из-за гемолиза сыворотки, креатинин и коагулограмма без изменений. В мазке крови — фрагменты эритроцитов, небольшое количество гигантских тромбоцитов, истинная тромбоцитопения.

Тонико-клонические судороги и лабораторные анализы указывают на эклампсию. Преэклампсия является второй по частоте причиной (15-21%) развития тромбоцитопении в конце второго или третьего триместра беременности. Приблизительно у 15-25% женщин с гестационной гипертензией развивается преэклампсия. Не надо забывать, что преэклампсия может возникнуть даже через 4-6 недель после родов. Очень мало данных о доле преэклампсии, которая встречается в послеродовым периоде, но частота послеродовой гипертензии или преэклампсии составляют от 0,3 до 27,5%. Тромбоцитопения может быть единственным начальным проявлением преэклампсии. У 5% беременных с преэклампсией уровень менее 50×109/л. Редко при эклампсии увеличиваются трансаминазы и ЛДГ.

Пациентке была сделана срочная операция кесарева сечения, родилась здоровая девочка весом 3.190 кг. Через несколько часов после операции появилось клиническое ухудшение: красная моча, олигурия, лабораторно повышение общего билирубина в 2 раза, АЛТ — в 25 раз, ЛДГ — в 3.5 раза, повышение кретинина — в 1.5 раза, низкий фибриноген, и повышенный в 20 раз D-димер. Общий анализ крови: Hb 7,7 г/дл, WBC 18,6×109/л и тромбоциты -42×109/л. В мазке — тромбоцитопения с гигантскими тромбоцитами, шистоцитами (фрагментированными эритроцитами, 10 в поле зрения).

Синдром HELLP поражает 10-20% женщин с тяжелой преэклампсией, но 15-20% пациентов не имеют предшествующей гипертензии или протеинурии. Было описано частичное проявление HELLP синдрома у женщин с тяжелой преэклампсией, при котором присутствовало только один или два из трех компонентов синдрома. У 70% женщин синдром развился до родов на 28-36 неделях, у 30% развивается после родов. Гемолиз имеет типичные черты микроангиопатической гемолитической анемии, включая присутствие фрагментов эритроцитов (шистоцитов), повышенный билирубин в сыворотке крови, низкий уровень гаптоглобина в сыворотке и повышенный уровень ЛДГ. Уровни трансаминаз в сыворотке иногда едва превышают верхний контрольный предел, но в редких случаях могут достигать 3000-4000 МЕ/л. В тяжелых случаях проявляется синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Тромбоцитопения, которая является ранним признаком определяет тяжесть HELLP синдрома.

HELLP синдром следует отличать от острой жировой дистрофии печени беременных, что является редким, потенциально летальным осложнением, развивающимся в третьем триместре беременности, хотя оно не всегда диагностируется до родов. Тромбоцитопения при этом иногда бывает тяжелой (количество тромбоцитов ниже 20×109/л) и обычно является следствием ДВС. Трансаминазы часто превышают 1000 МЕ/л, в анализах — метаболический ацидоз, повышенный креатинин, гипогликемия и высокий уровень аммиака.

Как лечить тромботические микроангиопатии беременности? Основным лечением является быстрое родоразрешение. После 34 недель беременности наличие эмбрионального дистресса, диагностированного по частоте сердечных сокращений и биофизическому профилю плода, или тяжелого состояния матери являются показанием к экстренному родоразрешению. Глюкокортикоиды начинают использовать за 48 часов до родов для ускорения созревания легких плода. Переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата, эритроцитарной массы и тромбоцитарной массы может потребоваться для лечения коагулопатии, перед родоразрешением и/или в ближайшем послеродовом периоде. Для безопасного кесарева сечениятромбоциты должны достигать, как минимум, 50×109/л. ДВС является одним из противопоказаний к консервативному лечению. При HELLP синдроме нужен послеродовой мониторинг, потому что ухудшение в анализах встречается через 24-48 часа после родов. Повышение ЛДГ без признаков продолжающегося гемолиза или тромбоцитопении иногда наблюдается в течение нескольких недель после родов. Количество тромбоцитов должно начинать повышаться на четвертый день после родов и достигать 100×109/л к шестому дню при условии, что нет таких осложнений, как ДВС, острое почечное повреждение и асцит. Использование высоких доз стероидов в лечении HELLP синдрома остается спорным. Использование стероидов значительно улучшают показатели тромбоцитов, но не влияют на материнскую заболеваемость, смертность и перинатальную/младенческую смертность. Рекомендуют применять дексаметон по 10 мг внутривенно каждые 12 часов, всего 2-4 раза до родов и 2 раза по 10 мг внутривенно каждые 12 часов после родов .

Улучшение показателей при острой жировой дистрофии печени беременных обычно начинает улучшаться на 2-3 день после родов. В некоторых случаях изменения печеночных, почечных функций, коагулопатия и неврологические нарушения сохраняются более недели и требуют симптоматического лечения. Плазмаферез часто используется и улучшает исход при острой жировой дистрофии печени беременных. И тяжелом HELLP синдроме.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП) и гемолитико-уремический синдром (ГУС)

Во многих сообщениях клиническое различие между тромботической тромбоцитопенической пурпурой (ТТП) и гемолитико-уремическим синдромом (ГУС) основано на наличии острой почечной недостаточности, которая минимальна или отсутствует при ТТП и доминирует при ГУС. По литературным данным, заболеваемость ТТП/ГУС среди всех беременностей составляет 1 на 25 000, что значительно выше, чем среди населения в целом. Время возникновения ТТП/ГУС при беременности варьирует, но редко они встречаются в первом триместре. ТТП ассоциируется с недостаточностью ADAMTS 13, которая иногда бывает врожденной (синдром Апшоу — Шульмана) и может впервые проявиться во время беременности. В большинстве случаев ТТП — это приобретенное заболевание и определяется наличием аутоантител, нейтрализующих активность ADAMTS 13. При ДВС, ГУС, преэклампсии и HELLP синдроме может возникать дефицит протеиназы, расщепляющей фактор Виллебранда, который также проявляется лабораторным снижением ADAMTS13, однако снижение активности ADAMTS 13 менее 5% является специфическим для ТТП .

ГУС является более гетерогенным заболеванием. Наиболее распространенная форма ГУС (90% случаев) вызвана шигатоксином, продуцируемого Escherichia coli (в частности, типы O157: H7 и O104: H4). Атипичная форма ГУС (аГУС), связанная с врожденными дефектами альтернативного пути комплемента и часто проявляется во время беременности. Ранняя диагностика ТТП/ГУС крайне важна для своевременного начала лечения, поскольку большинство фатальных осложнений происходят в течение 24 часов с начала клинических проявлений. Любого пациента с тромбоцитопенией и микроангиопатической гемолитической анемией при отсутствии других причин следует классифицировать как ТТП/ГУС. Лабораторно выявляются признаки микроангиопатической гемолитической анемии, отрицательный (за редким исключением) прямой тест на антиглобулины и нормальные коагуляционные тесты (протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген и D-димеры). Повреждение почек проявляется повышением уровня креатинина, но в общем анализе мочи часто обнаруживается только слабая протеинурия и микроскопическая гематурия.

Досрочное родоразрешение, как правило, не приводит к разрешению ТТП и обычно не применяется, за исключением случаев, когда ТТП ассоциируется с преэклампсией. Плазмаферез является наиболее эффективной терапией и должен быть начат как можно скорее. Даже если диагноз неясен, потенциальные осложнения ТТП-ГУС значительно превышают риски, связанные с плазмаферезом. Плазмаферез выполняется ежедневно до тех пор, пока количество тромбоцитов не будет 150×109/л в течение 3 дней, а LDH не вернется к нормальным или почти нормальным уровням. Досрочное родоразрешение проводится при неэффективности плазмафереза. При развитии почечной недостаточности может потребоваться диализ. Перед родами рекомендуется плазмаферез для обеспечения адекватного уровня ADAMTS 13. Внутриутробная гибель плода может произойти из-за инфаркта плаценты, вызванного тромбозом децидуальных артериол. Риск рецидива при последующих беременностях в случае наследуемого ТТП составляет 100%, если не проводить профилактический плазмаферез. Начинать проводить плазмаферез нужно при снижении активности ADAMTS 13 ниже 10% или появления фрагментированных эритроцитов в мазке периферической крови . В лечении атипичного ГУС применяется гемодиализ и переливание СЗП. Есть данные о применении препарата экулизумаб (антитела к С5 компоненту комплемента) при этой патологии.

ЛИТЕРАТУРА

Тромбоцитопения является одной из наиболее рас­пространенных причин повышенной кровото­чивости у взрослых и детей. В норме количество тромбоцитов в крови составляет 150—450х109/л. Эти значения могут несколько различаться в зависимо­сти от пола и возраста. Формально тромбоцитопенией принято считать уменьшение количества тромбоцитов ниже 150х109/л. Однако в клинической практике обсле­дование больных начинают при количестве тромбоци­тов ниже 100х109/л. Снижение количества тромбоцитов ниже 50х109/л может вызывать развитие умеренного геморрагического синдрома. Количество тромбоцитов ниже 20х109/л из-за риска опасных кровотечений явля­ется показанием для госпитализации больного .

Неонатальная тромбоцитопения представляет собой серьезную клиническую проблему в связи с возмож­ным развитием опасных кровотечений у плода и ново­рожденного. Эта патология диагностируется у 1—5 % новорожденных. Причины неонатальной тромбоцито­пении чаще имеют неиммунный характер: инфекции, аплазия костного мозга, лейкоз, наследственные за­болевания и некоторые другие патологические состо­яния. Однако уменьшение количества тромбоцитов у плода и новорожденных может иметь и иммунную этиологию. Неонатальная иммунная тромбоцитопения развивается вследствие проникновения через плацен­тарный барьер в кровоток плода антитромбоцитарных антител (IgG типа), вырабатывающихся в организме матери. Антитела вызывают тромбоцитопению у пло­да, которая сохраняется и у новорожденного в течение нескольких недель после родов. Наиболее опасным осложнением являются внутричерепные кровоизлия­ния, которые могут привести к гибели ребенка .

Неонатальные иммунные тромбоцитопении в зависимости от природы антитромбоцитарных ан­тител можно разделить на две группы: аллоиммунная и трансиммунная тромбоцитопении. Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения (НАИТ) является следствием конфликта матери и плода по аллоантиге­нам (варианты одного антигена) тромбоцитов (HPA, Human Platelet Alloantigens, аллоантигены тромбоци­тов человека). В организме матери вырабатываются аллоантитела против аллоантигена, отсутствующего на ее тромбоцитах, но экспрессированного на тром­боцитах плода и отца ребенка. Антитела проникают в кровоток плода и вызывают разрушение тромбо­цитов плода и новорожденного . Неонатальная трансиммунная (аутоиммунная) тромбоцитопения (НТИТ) диагностируется у части новорожденных (20—40 %) от матерей с иммунной тромбоцитопениче- ской пурпурой (ИТП). Это заболевание развивается в результате проникновения в кровоток плода/новоро­жденного антитромбоцитарных аутоантител от мате­ри с ИТП .

  1. Иммунологические методы диагностики неонатальной иммунной тромбоцитопении

Для диагностики неонатальной иммунной тром- боцитопении применяют те же иммунологические методы, что и для диагностики ИТП : (1) измере­ние тромбоцит-ассоциированных иммуноглобулинов класса G (ТА-IgG), (2) определение антитромбоцитарных циркулирующих (сывороточных) антител (цАТ), (3) идентификация антигенов-мишеней цАТ. Описа­ние этих методов представлено на рисунке 1. Тромбоцит-ассоциированные IgG измеряются на поверхности отмытых от плазмы тромбоцитов матери и ребенка по уровню связывания антител против иммуноглобу­линов человека. Можно использовать антитела, ме­ченные радиоактивным изотопом 125I (метод радиоиммунного анализа, РИА) , однако в настоящее время чаще для этих целей используют флуоресцент­но меченные вторые антитела и метод проточной цитофлуориметрии . Повышение TA-IgG не считается высокоспецифичным показателем, однако отсутствие подъема TA-IgG может служить критерием исключе­ния иммунной природы тромбоцитопении . Цир­кулирующие антитела в сыворотке матери определя­ют по их реакции с тромбоцитами отца или донора при диагностике НАИТ и НТИТ соответственно. Для этих целей может применяться метод иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием в качестве мишени адгезированных на пластике тромбоцитов . Связывание цАТ с тромбоцитами регистрируется с помощью вторых антител против иммуноглобулинов человека, меченных пероксидазой. Тест на определе­ние антитромбоцитарных антител также может про­водиться с помощью проточной цитофлуориметрии , однако с помощью ИФА можно одновременно ана­лизировать большее количество образцов сыворотки и в разных титрах (более 90 проб в одном планшете для ИФА). Для определения антигенов цАТ обыч­но используют метод MAIPA (Monoclonal Antibody Immobolized Platelet Antigens, иммобилизованные с по­мощью моноклональных антител (моноАТ) антигены тромбоцитов) . Из лизата тромбоцитов с помо­щью предварительно сорбированных на поверхности пластика моноАТ иммобилизуют отдельные антигены, затем добавляют к ним сыворотку матери и регистри­руют связывание цАТ с иммобилизованными антиге­нами методом ИФА. Обычно анализируют связывание цАТ с главными антигенами тромбоцитов, гликопро­теинами (ГП) IIb-IIIa и ГП Ib.

Рисунок. 1. Методы анализа алло- и аутоантител против тромбоцитов при исследовании неонатальных иммунных тромбоцитопений. Определение тромбоцит- ассоциированных IgG (TA-IgG), алло- и аутоантител против тромбоцитов отца и донора, антигенов алло- и аутоантител против тромбоцитов (MAIPA, Monoclonal Anti­body Immobolized Platelet Antigens, иммобилизованные с помощью моноклональных антител антигены тромбоцитов). 1 Циркулирующие антитела (цАТ) в сыворотке матери против тромбоцитов отца определяют при исследовании НАИТ, а против тромбоцитов донора — при исследовании НТИТ. 2 Обычно используют моноклональные антитела (моноАТ) против главных тромбоцитарных антигенов ГП IIb-IIIa и ГП Ib. 3 При исследовании НАИТ используют тромбоциты доноров, типированных по основным HPA аллоантигенам, а при исследовании НТИТ — тромбоциты от любого здорового донора

  1. Неонатальная аллоиммунная тромбоцитопения (НАИТ)

НАИТ является следствием выработки в организме матери аллоантител против аллоантигенов плода/но­ворожденного и отца ребенка, отсутствующих на ее собственных тромбоцитах. Так как такие аллоанти­тела не реагируют с тромбоцитами матери, тромбоци- топении у матерей не регистрируется. Частота НАИТ составляет 1 случай на 2-3 тысячи новорожденных. При умеренной тромбоцитопении это заболевание мо­жет не диагностироваться. Характерной особенностью НАИТ является то, что она может развиваться уже при первой беременности. Наиболее опасное ослож­нение этой патологии — внутричерепные кровоизли­яния, частота которых может достигать 15-20 % .

Причиной возникновения НАИТ является несовме­стимость матери и ребенка по аллоантигенам системы HPA. Большая часть этих аллоантигенов локализована в мембранных белках поверхности тромбоцитов — ГП IIb-IIIa (CD61/CD41), ГП Ib (CD42b), ГП Ia (CD49b), CD109. HPA аллоантигены, как правило, имеют два аллеля — «а» и «b». Полиморфизмы (аллельные вари­анты) HPA обычно обусловлены однонуклеотидной за­меной в ДНК гена, что приводит к замене одной амино­кислоты в молекуле соответствующего белка/антигена. При развитии НАИТ организм матери вырабатывает антитела против НРА варианта, отсутствующего на ее тромбоцитах, но представленного на тромбоцитах пло­да и отца (от которого этот вариант наследуется ребен­ком). . В таблице 1 приведены основные ва­рианты НРА аллоантигенов и частота их встречаемости в российской популяции . Известно, что для евро­пейских популяций характерны приблизительно те же частоты полиморфизмов HPA .

Таблица 1. Характеристика основных HPA (Human Platelet Alloantigen) аллоантигенов и частота их встречаемости в российской популяции1

Примечание. 1 Обследованные лица идентифицировали себя как русские. 2 По количеству связывающихся с тромбоцитами специфических моноАТ. Данные по частотам HPA аллоантигенов из работы Л.Л. Головкиной и соавт. .

В семьях, имеющих детей с НАИТ, зарегистриро­ваны полиморфизмы более 30 HPA аллоантигенов . Однако наиболее частой причиной НАИТ (до 70—80 % случаев) в европейских популяциях являет­ся несовместимость по аллоантигену НРА-1 (или PLA согласно тривиальной номенклатуре). Этот антиген представлен на мембране тромбоцитов двумя аллель­ными формами — НРА-1а и НРА1-b, отличающимися друг от друга одной аминокислотой. В ГП IIIa проис­ходит замена лейцина (HPA-1a) на пролин (HPA-1b) в 33 положении аминокислотной последовательно­сти, которая является результатом однонуклеотидной замены 1565Т/С в гене этого белка. В подавляющем большинстве случаев происходит иммунизация ма­тери, гомозиготной по более редкому аллоантигену НРА1-b (частота встречаемости гомозиготного ге­нотипа HPA-1b/b — 1—2 %), аллоантигеном НРА-1а, присутствующим на тромбоцитах плода. НРА-5 кон­фликты являются второй по частоте причиной НАИТ в европейских популяциях. Однако они встречаются существенно реже, чем HPA-1 конфликты, — прибли­зительно в 10—15 % НАИТ. Известно также, что, в от­личие от европейских популяций, в Азии НАИТ глав­ным образом развивается вследствие несовместимости по НРА-4 и НРА-5 аллоантигенам .

Основой диагностики НАИТ является выявление аллоантител в крови матери и определение молеку­лярной природы аллоиммунного конфликта. Клини­чески необходимо исключить возможные неиммун­ные причины тромбоцитопении (инфекция, аплазия костного мозга, лейкоз и др.). Характерным призна­ком НАИТ является отсутствие тромбоцитопении у матери при наличии тромбоцитопении у ребенка. Однако у беременных женщин может наблюдаться некоторое уменьшение количества тромбоцитов, осо­бенно на поздних сроках беременности . В связи с этим для исключения диагноза ИТП у матери и, со­ответственно НТИТ у новорожденного, нужно про­демонстрировать у нее отсутствие подъема TA-IgG. Несмотря на нормальный уровень TA-IgG у матери, у новорожденного с НАИТ, вследствие сорбции ма­теринских аллоантител, TA-IgG должны быть повы­шены. У ребенка определение этого показателя не­обходимо проводить до начала возможной терапии внутривенными иммуноглобулинами, т. к. введение в кровоток больших количеств иммуноглобулинов может влиять на определение ТА-IgG. Для установле­ния диагноза НАИТ необходимо продемонстрировать наличие у матери цАТ, реагирующих с тромбоцитами отца, несущих конфликтный HPA аллоантиген, при­сутствующий и на тромбоцитах ребенка. Тромбоциты новорожденного в этом случае не используются, т.к. крайне сложно получить у новорожденного необходи­мое количество крови, и на поверхности тромбоцитов новорожденного уже присутствуют эндогенные алло­антитела, которые могут препятствовать связыванию добавляемых к ним аллоантител из сыворотки мате­ри. На рисунке 2А представлены кривые связывания цАТ из сыворотки матери ребенка с НАИТ с тромбо­цитами отца . В данном случае концентрация цАТ в тестируемой материнской сыворотке была очень вы­сока — положительная реакция с тромбоцитами отца регистрировалась даже при титре 64. Проведенный ге­нетический анализ показал, что мать является гомози­готной носительницей редкого НРА-1b аллеля, а отец и ребенок — носителями НРА-1а аллеля. Таким обра­зом, иммунный конфликт был обусловлен несовмести­мостью именно по HPA-la аллоантигену, против кото­рого и вырабатывались материнские аллоантитела.

После выявления цАТ в сыворотке матери, реагиру­ющих с тромбоцитами отца, для окончательной вери­фикации диагноза НАИТ определяют молекулярную природу иммунного конфликта с помощью генетиче­ских или антиген-специфических иммунологических методов.

Генотипирование HPA матери, ребенка и отца (генотипирование отца не является обязательным для установления природы несовместимости) обычно проводят с помощью ПЦР, используя соответствую­щие коммерческие наборы. С.Г. Хаспековой и соавт. был проведен анализ аллельных полиморфизмов НРА-1, -2, -3, -4, -5 и -15 в 28 семьях, в которых у ново­рожденных была диагностирована НАИТ. Родители в этих семьях относили себя к русским (большинство) или к другим европейским популяциям Российской Федерации. Во всех случаях отмечалось снижение тромбоцитов у новорожденного менее 100х109/л и по­вышенный уровень ТА-IgG. У матерей эти показатели соответствовали норме. Однако у всех матерей было зарегистрировано наличие в сыворотке цАТ, реаги­рующих с тромбоцитами отца. На основании этих данных была диагностирована НАИТ. В результате генотипирования несовместимость по НРА была иден­тифицирована в 24 из 28 семей. В остальных четырех семьях генотипирование не выявило конфликтных аллоантигенов, что, по-видимому, указывает на нали­чие несовместимости по другим, не тестированным в работе аллоантигенам. Результаты генотипирования представлены в таблице 2. В 16 из 24 семей (67 %) была выявлена несовместимость по НРА-1, при этом коли­чество конфликтов по НРА-1 а и НРА-lb было одинако — вым, каждый из них был идентифицирован в 8 семьях (33,5 %). В некоторых случаях конфликты по НРА-1 сочетались с другими возможными несовместимостя­ми. В одной семье был идентифицирован изолирован­ный конфликт по НРА-3 и в одной по HPA-5 аллоан­тигенам. В 6 семьях (25 %) были выявлены конфликты по НРА-15 аллоантигену. Таким образом, в отличие от европейских популяций, в которых наиболее часто встречаются несовместимости по HPA-1a (70—80 %), а второе место занимают несовместимости по HPA- 5 (15—20 %) (см. выше), в обследованных российских семьях было зарегистрировано одинаково высокое количество HPA-1a и HPA-1b несовместимостей (по 33,5 %), а вторыми по частоте были несовместимости по HPA-15 (25 %).

Таблица 2. Конфликты по НРА аллоантигенам при НАИТ в российской популяции

Table 2. НРА conflicts in NAIT in Russian population

Распределение основных НРА полиморфизмов в рос­сийской популяции (таблица 1) не отличается от других европейских популяций , и поэтому единственное возможное объяснение столь большо­го вклада НРА-1b и НРА-15 конфликтов в развитие НАИТ в России — это более высокая вероятность ал­лоиммунизации матерей по этим аллоантигенам. Это явление, возможно, обусловлено особенностями рас­пределения в российской популяции HLA антигенов, участвующих в презентации НРA-1b и HPA-15. В част­ности, в соответствии с этим предположением у доно­ров русского происхождения зарегистрирована высо — кая частота HLA гаплотипов HLA-DRB1*07:01,-DQB1*02 , наличие которых ассоциировано с продукцией анти-HPA-1b аллоантител у HPA-1a/a пациентов, кото — рым проводились множественные переливания тром­боцитов .

Титры цАТ несколько различаются при конфлик­тах по разным НРА аллоантигенам . Наиболее высокие титры были зарегистрированы при НРА-1, а наиболее низкие — при НРА-15 конфликтах (таб­лица 2). По-видимому, низкие титры анти-НРА-15 аллоантител объясняются существенно более низким содержанием несущего их антигена CD109 на по­верхности тромбоцитов (1000—2000 копий на 1 тром­боцит), по сравнению с носителем НРА-1 антигена, ГП IIb-IIIa (40 000—50 000 копий на 1 тромбоцит) (та­блица 1) .

Результаты генотипического анализа молекуляр­ной природы конфликтов при НАИТ могут быть подтверждены с помощью иммунологического анти­ген специфического теста MAIPA . На рисунке ЗА представлены примеры проверки связывания аллоан­тител из сыворотки двух матерей, предположительно (по результатам HPA генотипирования) направлен­ных против НРА-la и -lb (генотипы HdPA-Ibfb и -1a/a соответственно) с ГП IIb-IIIa, иммобилизованного из лизата тромбоцитов доноров с генотипами HPA- 1а/а и -lb/b. (Использованный вариант теста MAIPA был описан ранее .) Положительные реакции регистрируются только при добавлении сыворотки пациентки с генотипом HPA-la/a к ГП IIb-IIIa до­нора с генотипом HPA-lb/b и пациентки с генотипом HPA-lb/b к ГП IIb-IIIa донора с генотипом HPA-la/a, что подтверждает наличие у этих матерей аллоанти­тел со специфичностью, соответствующей результа­там генетипирования.

Таким образом, представленные исследования , показали, чтовроссийскойпопуляцииприобследовании семей, имеющих детей с НАИТ, следует обращать особое внимание на несовместимости по HPA-1a, HPA- 1b и HPA-15 аллоантигенам, являющимися наиболее частыми причинами развития этой патологии.

26 Июл, 2020 | admin | No Comments

Write Reviews

Leave a Comment

Please Post Your Comments & Reviews

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *