Перейти к верхней панели

Синдром острой сосудистой недостаточности

Сосудистая недостаточность возникает при нарушении нормального соотношения между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови. Она развивается при уменьшении массы крови (кровопотеря, обезвоживание организма) либо при падении сосудистого тонуса. Сосудистая недостаточность чаще бывает острой и в этом случае называется коллапсом.

Уменьшение объема циркулирующей крови и падение артериального давления приводят к анемии мозга. Поэтому для острой сосудистой недостаточности характерны такие признаки, как головокружение, потемнение в глазах, звон в ушах; часто наблюдается потеря сознания.

При объективном исследовании больных отмечается бледность кожных покровов, холодный нот, похолодание конечностей, учащенное поверхностное дыхание, малый, иногда нитевидный пульс, падение артериального давления.

К проявлениям острой сосудистой недостаточности относится обморок – внезапная кратковременная потеря сознания вследствие недостаточного кровоснабжения мозга.

Обморок может возникнуть при переутомлении, волнении, сильном испуге, при нахождении в душном помещении. Он связан с нарушением центральной нервной регуляции сосудистого тонуса, ведущим к скоплению крови в сосудах брюшной полости.

Во время обморока отмечаются бледность кожи, холодный пот, похолодание конечностей, малый или нитевидный пульс. У некоторых лиц наблюдается склонность к обморокам (при смене горизонтального положения на вертикальное положение), особенно у молодых девушек астенической конституции. Такие обмороки называются ортостатическим коллапсом. Они объясняются недостаточно быстрой реакцией вазомоторного аппарата, вследствие чего при перемене положения кровь отливает от верхней половины тела в сосуды нижних конечностей и брюшной полости.

Предрасполагает к обморокам переутомление, малокровие, перенесенные инфекционные заболевания, различные заболевания внутренних органов.

Одной из тяжелых форм острой сосудистой недостаточности является шок, возникновение которого может привести к летальному исходу.

Артериальная гипертензия

Артериальная гипертензия – это стабильное повышение артериального давления (АД) (систолического 140 мм рт. ст. и/или диастолического давления > 90 мм рт. ст.). Диагноз уточняется по данным не менее чем двукратных измерений АД, при двух или более последовательных визитах к врачу, с интервалом не менее одной недели, у лиц, не принимающих препараты, понижающие АД.

Повышение артериального давления у пожилых пациентов существенно влияет на продолжительность и качество жизни, так как заболеваемость и смертность возрастают по мере повышения цифр АД. Патологическое влияние гипертензии на функциональное состояние органов и систем организма человека определяется величиной АД: повышение систолического давление на 10 мм рт. ст. выше 140 мм рт. ст. приводит к увеличению частоты осложнений в 30% случаев.

Высокая распространенность артериальной гипертензии, особенно у пожилых людей, обусловлена рядом следующих причин:

  • • снижением эластичности сосудов;
  • • угнетением чувствительности барорецепторов;
  • • ослаблением физиологической системы саморегуляции;
  • • редукцией «капиллярного частокола»;
  • • изменением функционального состояния эндокринной системы;
  • • дисфункцией эндотелия.

Артериальную гипертензию диагностируют в тех случаях, когда систолическое артериальное давление составляет 140 мм рт. ст. и более, диастолическое – 90 мм рт. ст. и более у лиц, не принимающих антигинертензивных препаратов. На основании данных о повышении АД выделяют:

  • • систолодиастолическую форму;
  • • изолированную систолическую форму;
  • • диастолическую форму артериальной гипертензии.

В последнее время важным условием для выявления истинных показателей артериального давления является измерение АД в домашних условиях. Полученный уровень АД оказывается на 10–15 мм рт. ст. ниже уровня, измеренного в медицинском учреждении.

В качестве критериев диагностики степени артериальной гипертензии используются показатели уровней систолического и диастолического артериального давления:

Для определения степени риска АГ выделяют факторы риска, учитывают поражение органов мишеней и ассоциированные клинические состояния.

К факторам риска возникновения артериальной гипертензии относят возраст (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет), курение, повышение уровня холестерина > 6,5 ммоль/л в крови, наличие в семейном анамнезе ранних сердечно-сосудистых поражений, ожирение и другие факторы.

Основными органами-мишенями при артериальной гипертензии являются сосуды, сердце, почки, головной мозг. Их обследование очень важно, так как позволяет определить риск развития сердечно-сосудистых осложнений, проследить в динамике за состоянием больных, прогрессированием болезни, а также оценить эффективность антигипертензионной терапии.

К поражению органов-мишеней при артериальной гипертензии относят: гипертрофию левого желудочка сердца, белок в моче, повышенный уровень креатинина в крови > 1,2–2,0 мг/л, атеросклеротическое поражение аорты, сонных, подвздошных и бедренных артерий, ангиопатию сетчатки. При этом клинические проявления сердечно-сосудистых заболеваний и поражение органов-мишеней рассматриваются как более опасные прогностические показатели.

К сопутствующим клиническим состояниям, значительно ухудшающим прогноз артериальной гипертензии, относятся:

  • • сосудистые поражения мозга (инсульты, инфаркты, транзиторные ишемические атаки);
  • • заболевания сердца (инфаркт миокарда, стенокардия, состояния после реконструктивных операций на коронарных сосудах, сердечная недостаточность);
  • • заболевания почек (диабетическая нефропатия, почечная недостаточность и др.);
  • • поражение сетчатки глаза, зрительных нервов;
  • • сахарный диабет.

Целью лечения при артериальной гипертензии является профилактика и снижение заболеваемости сердечно-сосудистой системы, смертности путем нормализации артериального давления, а также коррекцией всех выявленных факторов риска у каждого пациента.

Лечение больных с артериальной гипертензией должно начинаться с изменения образа жизни – отказа от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем, крепким кофе и чаем), перехода на здоровое питание с ограничением животных жиров, борьбой с гиподинамией и сидячим образом жизни.

Задачами гипотензивной терапии у пациентов являются:

  • • достижение «целевого» АД;
  • • профилактика поражения органов-мишеней;
  • • снижение смертности, обусловленной артериальной гипертензией.

Немедикаментозное лечение артериальной гипертензии должно проводиться всем пациентам, независимо от тяжести болезни и от принимаемых медикаментов. Принципы немедикаментозного лечения следующие:

  • • уменьшение употребления поваренной соли до 5–6 г в день;
  • • снижение избыточной массы тела;
  • • отказ от курения;
  • • отказ от злоупотребления алкогольными напитками (до 60 мл водки у мужчин и 200 мл сухого вина для женщин);
  • • модификация диеты (ограничение животных жиров, увеличение употребления овощей и фруктов, морепродуктов);
  • • увеличение физической активности (быстрая ходьба на расстояние 5–6 км ежедневно или 3–4 раза в педелю).

Медикаментозное лечение при артериальной гипертензии должно осуществляться по следующим принципам:

  • • начало лечения с минимальных доз одного препарата;
  • • при подборе дозы лекарственных препаратов амбулаторно не следует резко снижать уровень АД в течение первых 7–10 дней;
  • • желательно преимущественно использовать препараты длительного действия для достижения 24-часового снижения АД при однократном приеме препарата;
  • • необходимо использовать оптимальные сочетания препаратов для достижения снижения артериального давления;
  • • необходимо назначать обоснованную монотерапию на 4–8 месяцев или стартовую комбинированную терапию.

В ранний период артериальной гипертензии жалобы носят преимущественно невротический характер. Беспокоят общая слабость, снижение работоспособности, невозможность сосредоточиться на работе, бессонница, преходящие головные боли, шум в ушах, сердцебиение.

В начальных стадиях болезни повышенное артериальное давление часто подвержено колебаниям, затем оно становится постоянным. Нередко одновременно развивается атеросклероз коронарных артерий. При тяжелом течении наступает снижение зрения. В случае поражения сосудов мозга могут возникать нарушения мозгового кровообращения, приводящие к параличам, нарушению чувствительности или смерти больного.

Поражение почек обусловливает нарушение их способности концентрировать мочу, что может повлечь за собой отравление организма, уремию.

При артериальной гипертензии у больных могут наблюдаться случаи внезапного и значительного повышения артериального давления. Они сопровождаются появлением или усугублением уже существующей церебральной, кардиальной или вегетативной симптоматики, быстрым прогрессированием нарушений функций жизненно важных органов. Эти состояния носят название гипертонических кризов.

При правильном лечении и соблюдении принципов немедикаментозного лечения гипертонических кризов не должно быть.

Различают гипертонические кризы I и II порядка.

Гипертонический криз I порядка характеризуется быстрым началом на фоне относительно удовлетворительного состояния. Отмечается пульсирующая головная боль, тошнота, рвота, иногда ухудшение зрения, боли в области сердца, сердцебиения, чувство удушья. После купирования криза выделяется большое количество светлой мочи, криз кратковременный, не более 2–4 часов. Осложнений, как правило, не бывает.

Гипертонический криз II порядка протекает более длительно, от б часов до 10 суток и более тяжело. В его течении выделяют водно-солевой, или отечный, синдром, эпилеитиформный и кардиальный синдромы.

Осложненные гипертонические кризы характеризуются прогрессирующим поражением органов-мишеней, представляют прямую угрозу для жизни больного и требуют немедленного, в течение 1 часа, снижения АД.

Осложнениями таких состояний могут быть:

  • • острая коронарная недостаточность (приступ стенокардии, инфаркт миокарда);
  • • острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких);
  • • нарушения ритма и проводимости сердца;
  • • нарушения мозгового кровообращения, отек головного мозга;
  • • расслаивающая аневризма аорты, разрыв аорты;
  • • поражение зрительной системы (отслойка сетчатки, кровоизлияния в сетчатку глаза);
  • • острая почечная недостаточность;
  • • кровотечения носовые, желудочно-кишечные, легочные и др.

Неосложненные гипертонические кризы не имеют признаков острого или прогрессирующего поражения органов-мишеней, но представляют потенциальную угрозу для жизни больного, требуют быстрого, в течение нескольких часов, снижения АД.

Для профилактики артериальной гипертензии необходимо информационное воздействие на пациентов, становление у них мотиваций к здоровому образу жизни, обучение контроля АД.

Участие больных в образовательной программе формирует правильное представление о заболевании, факторах риска его возникновения и прогрессирования, способствует более четкому выполнению комплекса врачебных рекомендаций, формирует активную жизненную позицию пациента в лечебно-диагностическом процессе. Это снижает риск развития осложнений артериальной гипертензии, приводит к стабилизации состояния пациента, снижению показателей госпитализации и смертности.

Глава 12. Неотложные состояния в неврологии

Кома. Оценка уровня угнетения сознания

Кома — бессознательное состояние пациента при отсутствии реакции на болевые раздражители (неразбудимость), с расстройством рефлекторной деятельности, утратой чувствительности, активных движений, угнетением функций дыхания, сердечной деятельности, коры головного мозга.

Кома – это не заболевание, а синдром. У пациента, находящегося в коме, всегда закрыты глаза, он издает нечленораздельные звуки, реагирует только на болевые раздражители.

Коме предшествуют менее выраженные формы угнетения сознания (прекома): оглушение, сомнолентность, сопор.

Оглушение (сонливость ) – состояние, когда у пациента частично выключено сознание, но словесный контакт с ним сохранен. Пациент дезориентирован, дает односложные ответы на вопросы, пробуждается только при действии раздражителей.

Сомнолентность — состояние, когда пациент реагирует на словесные или тактильные раздражения лишь временно; имеется повышенная сонливость.

Сопор — неполная кома. Пациент без сознания, словесному контакту не доступен, реакция на сильные боли, свет, звук сохранена; приходит в сознание только при действии сильных раздражителей и лишь на короткое время.

Для определения уровня нарушения сознания применяется шкала Глазго (табл. 6).

Таблица 6. Оценка уровня угнетения сознания по шкале Глазго

Примечание . Ясное сознание – 15 баллов; оглушение, сомнолентность – 12–13 баллов; сопор – 9–11 баллов; кома поверхностная – 7–8 баллов, глубокая – 5–6 баллов, атоническая – 3–4 балла; смерть мозга – менее 3 баллов.

Для определения глубины комы (степени утраты сознания) используют следующие критерии:

– движение глазных яблок и реакция зрачков на свет;

– роговичный и конъюнктивальный рефлексы;

– чихание на раздражение носа нашатырным спиртом;

– двигательная реакция на поколачивание скуловой дуги;

– надавливание на надглазничные точки;

– выдвижение вперед нижней челюсти;

– раздражение подошвы стоп;

– акт глотания, функции дыхания, кровообращения.

Различают три степени ком:

● поверхностная кома (1-й степени, 7–8 баллов по шкале Глазго):

– сохранены зрачковый и роговичный рефлексы;

– при поколачивании по скуловой дуге и при надавливании на надглазничные точки сокращаются мимические мышцы;

– при выдвижении вперед нижней челюсти возникает «гримаса страдания»;

– при раздражении подошвы стоп пациент сгибает ногу;

– при выдыхании паров нашатырного спирта пациент чихает;

– пациент не реагирует на речь, свет, звук;

– глотание, дыхание, кровообращение не нарушены;

● глубокая кома (2-й степени, 5–6 баллов по шкале Глазго):

– глазные яблоки плавают, зрачковый и роговичный рефлексы вялые;

– нет реакции на болевые раздражители;

– пациент не чихает на раздражение носа нашатырным спиртом;

– нарушены акты глотания и дыхания;

– гипотензия, аритмия.

● атоническая кома (3-й степени, 3–4 балла по шкале Глазго):

– центральное стояние глазных яблок;

– зрачковый и роговичный рефлексы отсутствуют;

– не реагирует на сильные болевые раздражители;

– нарушены акты глотания, дыхания (брадипноэ – ЧДД 8–10 ударов, тахипноэ – ЧДД 35–40 в 1 мин);

– цианоз кожи, аритмия, коллапс.

Виды ком

В зависимости от вызывающих причин выделяют две группы ком: мозговые и соматогенные.

Мозговые (цереброгенные, неврогенные) комы первичное поражение ЦНС на фоне мозговых инсультов, ЧМТ, эпилепсии менингоэнцефалитов, абсцессов, опухолей мозга; протекают с очаговыми симптомами.

Ишемический инсульт — самая частая причина ОНМК (80 %); возникает в результате тромбоза или эмболии артерий головного мозга, нередко ночью.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– при тромбозе артерий – начало постепенное;

– предшественники инсульта: головокружение, потемнение в глазах, пошатывание при ходьбе, полуобморочное состояние, слабость в конечностях;

– при эмболии – начало внезапное;

– встречается у больных с митральным пороком сердца, мерцательной аритмией, ИБС;

– лицо бледное или обычное, зрачки сужены;

– гемипарез или гемиплегия;

– менингеальные симптомы;

– в отличие от транзитных ОНМК эти симптомы сохраняются более суток.

Геморрагический инсульт — кровоизлияние в мозг. При этой форме инсульта кома бывает чаще.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– внезапное начало на фоне физической нагрузки, высокого АД, головной боли;

– гиперемия лица;

– очаговые симптомы (перекос линии рта, птоз века, отклонение глазного яблока);

– громкое дыхание рвота, повышение температуры тела;

– анизокория и гемипарез появляются через 24–48 ч.

Субарахноидальное кровоизлияние возникает при разрыве аневризмы артерии головного мозга.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– мгновенная потеря сознания на фоне сильной головной боли;

– психомоторное возбуждение, судороги;

– рвота, бледность, снижение АД;

– менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц).

Кома при ЧМТ возникает при тяжелых ЧМТ (сдавление мозга, перелом основания черепа).

□ Диагностика:

● основные признаки:

– выделение ликвора и крови из ушей, носа, рта, ран головы;

– симптом «светлого промежутка»;

– менингеальные симптомы;

– анизокория, гемипарез;

– брадикардия, судороги, нарушение сознания и поведения.

Кома при менингоэнцефалитах характеризуется следующим.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– возникает на фоне высокой температуры, озноба, кожной сыпи, бреда;

– головная боль, рвота;

– симптомы интоксикации: тахикардия, снижение АД, одышка, сухая кожа;

– менингеальные и очаговые симптомы.

Соматогенные (метаболические) комы вторичное поражение мозга в результате различных заболеваний (сахарный диабет, тиреотоксикоз, острый панкреатит, хронические заболевания почек, печени, надпочечников, пневмония, отравления); протекают без очаговых симптомов.

Гипогликемическая кома возникает при снижении содержания глюкозы в крови, встречается наиболее часто, может привести к отеку мозга.

□ Причины:

● передозировка вводимого инсулина;

● несвоевременный прием пищи;

● малое потребление углеводов;

● интенсивная физическая нагрузка;

● алкогольная интоксикация;

● повышенная чувствительность к инсулину (особенно у детей).

□ Диагностика:

● основные признаки:

– быстрое развитие комы;

– беспокойство, чувство голода, гиперсаливация;

– дрожь, холодный пот («мокрый пациент»);

– тахикардия, боли в животе, полиурия;

– галлюцинации, нарушения сознания, судороги;

– запах ацетона изо рта и дыхание Куссмауля не наблюдаются;

– уровень глюкозы в крови ниже 3,5 ммоль/л;

– после в/в введения 40 % раствора глюкозы 40–80 мл) сознание пациента возвращается.

Кетоацидотическая гипергликемическая кома возникает при высоком содержании глюкозы в крови.

□ Причины:

● пропуск введения инсулина или введение сниженных доз инсулина;

● введение инсулина в инфильтрат или в места липодистрофии, где он плохо всасывается;

● злоупотребление жирной пищей;

● различные заболевания, стрессы, хирургические операции, травмы, беременность (увеличивают потребность организма в инсулине);

● нераспознанный и нелеченный сахарный диабет.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– постепенное развитие комы (оглушение, сопор, кома);

– кожные покровы и слизистые сухие («сухой пациент»);

– запах ацетона изо рта;

– дыхание Куссмауля;

– мягкие глазные яблоки;

– жажда и полиурия;

– рвота и боли в животе;

– уровень глюкозы в крови выше 15 ммоль/л;

– после в/в введения 40 % раствора глюкозы (40–80 мл) состояние пациента не улучшается.

Гиперосмолярная некетоацидотическая кома возникает у инсулиннезависимых диабетиков старше 50 лет.

□ Причины:

● рвота, диарея (все факторы, приводящие к потере жидкости);

● введение в/в 10 40 % раствора глюкозы, 10 % раствора натрия хлорида;

● избыточное употребление углеводов.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– медленное развитие комы;

– обезвоживание вплоть до коллапса, полиурия;

– инспираторная одышка, судороги, ригидность затылочных мышц;

– отсутствие запаха ацетона изо рта;

– уровень глюкозы в крови выше 50 ммоль/л;

– другие признаки – см. «Кетоацидотическая кома».

Кома при острых отравлениях (экзотоксическая, алкогольная) характеризуется следующим.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– «игра зрачков»;

– ригидность затылочных мышц;

– атаксия, сонливость, делирий;

– отсутствие анизокории;

– депрессия дыхания.

Уремическая кома характеризуется следующим.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– возникает на фоне хронических заболеваний почек;

– начало постепенное;

– запах аммиака изо рта;

– дыхание Куссмауля (частое, глубокое);

– дыхание Чейна – Стокса (приступообразное: сначала редкое и поверхностное, затем частое и углубленное);

– кожные покровы бледные, сухие;

– отеки на лице и под глазами;

– рвота, олигурия;

– возбуждение, бред, галлюцинации.

Печеночная кома характеризуется следующим.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– развивается постепенно;

– кожные покровы желтушные, с расчесами и «звездочками»;

– сладковатый («печеночный») запах изо рта;

– увеличение печени, асцит, кровотечения;

– патологическое дыхание.

Тиреотоксической коме предшествуют тиреотоксический криз на фоне нелеченного зоба, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, нервно-психического перенапряжения или после удаления щитовидной железы.

□ Диагностика:

● основные признаки:

– психическое возбуждение, бред, галлюцинации, тремор конечностей;

– тахикардия до 200 уд/мин, потливость, рвота, понос, снижение АД;

– повышение температуры тела до 41 °C, аритмия, дисфагия, нарушения дыхания.

Другие виды ком:

● гипертермическая (тепловой удар);

● гипотиреоидная;

● надпочечниковая (гипокортикоидная, аддисонический криз);

● эклампсическая;

● эпилептическая;

● алиментарно-дистрофическая (голодание);

● психогенная;

● травматическая;

● комы при остром панкреатите, пищевых токсикоинфекциях, пневмонии, острой кровопотере, лейкозах, гочно-сердечной недостаточности.

Дифференциальная диагностика и тактика при комах

□ Анамнез, обязательные вопросы:

● когда и что произошло с пациентом, какова скорость развития коматозного состояния;

● возможная причина потери сознания (травма, сахарный диабет, заболевания сердца, почек, печени, прием ЛС, употребление алкоголя, наркотиков, психические отклонения);

● было ли подобное состояние ранее, обследование и лечение.

□ Алгоритм обследования:

● оценить дыхание (проходимость ВДП, адекватность дыхания, ЧДД);

● оценить кровообращение (пульс, АД);

● определить уровень угнетения сознания по шкале Глазго (оглушение, сопор, кома);

● определить степень утраты сознания (глубину комы);

● определить запах изо рта: алкоголя, ацетона, уремический, «печеночный»;

● осмотреть кожные покровы (сыпь, бледность, цианоз, желтушность, сухость, влажность);

● проверить глазные симптомы: миоз (при употреблении наркотиков), мидриаз (при отравлении алкоголем), анизокория (при ЧМТ, инсульте); реакцию зрачков, роговичный рефлекс;

● выявить внешние повреждения (головы, шеи, груди, живота, конечностей, прикусы языка);

● обследовать все органы и системы по необходимости;

● определить температуру тела, сделать ЭКГ, глюкотест;

● осмотреть квартиру пациента (шприцы, медикаменты, бутылки, записки).

Дифференциальная диагностика ком

Следует поэтапно исключить:

● ЧМТ и травму шейного отдела позвоночника: симптом «светлого» промежутка; кровотечение и ликворея из носа, ушей, рта; анизокория, неритмичное дыхание, паралич конечностей, ригидность затылочных мышц;

● травму грудной клетки: признаки гемо– и пневмоторакса;

● травму живота: признаки гемо– и пневмоперитонеума;

● внутрибрюшное кровотечение: внематочная беременность, апоплексия яичника;

● гипогликемию: возвращение сознания после введения в/в струйно 40 % раствора глюкозы — 40–80 мл; сделать экспресс-глюкотест;

● отравление алкоголем и его суррогатами: запах спирта изо рта красное лицо, холодная и липкая кожа, рвота, аспирация рвотными массами с асфиксией, «игра зрачков» слабый частый пульс, непроизвольное выделение кала и мочи;

● другие отравления: метиловым спиртом, угарным газом, кислотами, щелочами, наркотиками, ЛС, ФОС, грибами, пищевыми продуктами;

● нетравматические мозговые комы: инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, менингоэнцефалит;

● другие соматогенные комы: кетоацидотическую, уремическую, печеночную, геморрагическую, тиреотоксическую, гипотиреоидную, надпочечниковую, при остром панкреатите инфаркте миокарда, пневмонии, анемии, лейкозе, психических и других заболеваниях.

□ Тактика:

● проверить каротидный пульс и при его отсутствии проводить СЛР;

● обеспечить проходимость ВДП (тройной прием Сафара, аспирация слизи, удаление зубных протезов, введение воздуховода, фиксация языка);

● при спонтанном (неполноценном) дыхании (ЧДД менее 8 или более 40 в 1 мин) и отсутствии глотательного и кашлевого рефлексов провести ВИВЛ с помощью дыхательной аппаратуры с подачей 100 % кислорода, а затем – интубацию трахеи (премедикация – 0,1 % раствором атропина — 0,5–1 мл) с раздувной манжетой для выполнения автоматической ИВЛ; оксигенотерапию – 4–6 л/мин;

● при сохранении глотательного и кашлевого рефлексов и при ЧДД более 8 в 1 мин придать пациенту позицию на боку и наладить ингаляцию 60 % кислорода через маску;

● при САД ниже 90 мм рт. ст.: катетеризировать периферическую вену и ввести в/в струйно (500 мл за 15–30 мин; детям – 20–40 мл/кг массы тела) кристаллоидные и коллоидные плазмозаменители (объем до 2 л); при неэффективности ввести прессорные амины (допамин, норадреналин, мезатон ), кортикостероиды;

● при артериальной гипертензии ввести 25 % раствор магния сульфата 5–10 мл в/в за 10 мин.

При гипогликемической коме :

● ввести в/в струйно болюсно 40 % раствор глюкозы — 20–40–60–80 мл (детям – 2 мл/кг массы тела) до полного восстановления сознания; указать это в сопроводительном листе;

● лицам, страдающим алкоголизмом, для избежания прогрессирования энцефалопатии, предварительно ввести в/в 5 % раствор тиамина — 2–4 мл;

● если сознание не восстанавливается после введения глюкозы, то следует ввести в/в гидрокортизон — 100–300 мг (детям – 0,5–10 мг/кг массы тела) или 0,1 % раствор эпинефрина — 1 мл (детям – 0,1 мл/год жизни), 5–10 % раствор глюкозы — 200–400 мл без инсулина в/в капельно; преднизолон и дексаметазон детям не вводится из-за опасности развития отека мозга;

– детям при первых признаках гипогликемии дать внутрь 100 мл сока, колы, сладкого чая с 1–2 кусочками сахара (при отсутствии эффекта через 10–15 мин повторить);

– при улучшении состояния для профилактики рецидива гипогликемии дать внутрь фрукты, хлеб, молоко, каши.

При гипергликемической кетоацидотической коме :

При гиперосмолярной некетоацидотической коме :

При мозговых комах (при отеке мозга):

● провести иммобилизацию головы;

● приложить холод к голове;

● для дегидратации ввести в/в 1 % раствор фуросемида — 2–4 мл, маннитол — 1 мг/кг, 25 % раствор магния сульфата — 5–10 мл, дексаметазон — 8 мг (преднизолон — 60–90 мг); 5 % раствор мексидола — 6 мл в/в болюсно.

При возбуждении и судорогах, протекающих с нарушением дыхания :

● ввести в/в 20 % раствор натрия оксибутирата — 10–20 мл, 0,5 % раствор диазепама — 2 мл, 0,25 % раствор дроперидола — 2–4 мл.

При острых отравлениях и подозрении на отравление :

● сделать промывание желудка, ввести антидоты.

При алкогольной коме :

● провести болюсное введение 0,1 % раствора атропина — 0,5–1 мл;

● после интубации трахеи промыть желудок через зонд до чистых промывных вод (10–12 л воды комнатной температуры), ввести энтеросорбент;

● согреть пациента;

● сделать инфузию 0,9 % раствора натрия хлорида — 200 мл/10 мин, 40 % раствора глюкозы — 100–120 мл;

● ввести витамины В 1 , В 6 , С ; прессорные амины – при необходимости.

При тиреотоксической коме :

● ввести в/в 0,9 % раствор натрия хлорида — до 1 л, 5 % раствор глюкозы — 400 мл, преднизолон — 120–180 мг, 0,05 % раствор строфантина — 0,5–1 мл, мерказолил — 60–80 мг, антиконвульсанты.

При высокой лихорадке, гипертермии :

● ввести литические смеси (метамизол натрия, клемастин, дроперидол ) в/в или в/м, антибиотики (при инфекционных заболеваниях);

● применить физические методы охлаждения.

При переохлаждении :

● согреть пациента (без использования грелок);

● ввести в/в подогретые растворы.

При рвоте :

● ввести метоклопрамид — 10 мг в/в или в/м;

● при комах противопоказано применение наркотических анальгетиков, транквилизаторов, нейролептиков, антигистаминных ЛС, аналептиков, психостимуляторов;

Пациента транспортируют в профильный стационар (ОИТР) с приподнятым головным концом носилок в положении на боку проводя контроль и поддержание витальных функций, минуя приемное отделение.

Противопоказания к госпитализации:

● агональное и преагональное состояние;

● глубокие психические нарушения у пациентов преклонного возраста;

● онкологические болезни на поздних стадиях.

Хроническая сердечная недостаточность

Среди болезней сердечно-сосудистой системы значительное место занимает сердечная недостаточность.

По данным Всемирной организации здравоохранения, десятки миллионов людей на планете страдают от сердечной недостаточности, и их количество продолжает расти.

Что такое сердечная недостаточность,

причины и факторы ее возникновения

Сердечная недостаточность – состояние, при котором функция сердца как насоса не обеспечивает органы и ткани организма достаточным количеством крови.

Сердце – мышечный насос, который перекачивает кровь по сосудам, чтобы обеспечить клетки организма кислородом и питательными веществами.

Здоровое сердце без труда справляется с этой непростой задачей, регулируя ток крови в зависимости от интенсивности физических нагрузок. В состоянии покоя оно в среднем перекачивает около 5 литров крови в минуту, допустимый уровень нагрузки для него – 30 литров! В шесть раз больше! Казалось бы, что «перегрузить» его просто невозможно. Однако мы делаем это постоянно, сами того не замечая.

Но если в работе сердца возникают какие-либо проблемы, то органы и ткани не получают нужного им количества кислорода, что, в свою очередь, приводит к различным осложнениям и даже летальным исходам. Коварство заболевания заключается в том, что человек длительное время может и не подозревать, что у него появились проблемы с работой сердца, и постепенно болезнь принимает хроническую форму, которую пациент также не скоро обнаруживает.

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) — распространена довольно широко, особенно среди людей пожилого возраста. Это заболевание выявляется у 3-5% лиц старше 65 лет и у каждого десятого – старше 70 лет. Чаще встречается у женщин.

Наиболее распространенной причиной хронической сердечной недостаточности является сужение артерий. Как правило, оно характерно для лиц пожилого возраста, но в последние годы заболевание нередко диагностируется у сравнительно молодых людей. Следует также отметить, что различные патологии сосудов чаще наблюдаются у женщин, чем у мужчин. Связано это с быстрым развитием заболеваний у сильной половины человечества, что нередко приводит к смерти раньше, чем сужение сосудов прогрессирует до сердечной недостаточности.

К другим причинам развитие ХСН можно отнести:

Ишемическую болезнь сердца или недостаточность кровоснабжения сердечной мышцы.

Инфаркт — также может стать причиной сердечной недостаточности вследствие того, что какая-то часть ткани сердца отмирает и зарубцовывается.

Артериальную гипертонию – еще одна распространенная причина развития недостаточности. Сердцу требуется намного больше усилий, чтобы продвигать кровь по спазмированным сосудам, что приводит, в результате, к увеличению его размеров, в частности, левого желудочка. В дальнейшем развивается слабость сердечной мышцы или сердечная недостаточность.

Сердечную аритмию (нерегулярные сокращения) — также влияющую на развитие сердечной недостаточности. Опасным для развития заболевания считается количество ударов более 140 в минуту, т.к. нарушаются процессы наполнения и выброса крови сердцем.

Изменения со стороны клапанов сердца — приводят к нарушениям наполнения сердца кровью. Проблема обычно бывает вызвана внутренним инфекционным процессом (эндокардит) или ревматическим заболеванием.

Воспаления сердечной мышцы — вызванные инфекцией, алкогольным или токсическим поражением.

Однако, в некоторых случаях невозможно установить точную причину, вызвавшую недостаточность. Такое состояние называется идиопатической сердечной недостаточностью.

К факторам, влияющим на появление и развитие хронической сердечной недостаточности также относятся:

— гипертония;

— алкогольная и наркотическая зависимость;

— гормональные нарушения;

— изменения структуры клапанов сердца;

— инфекционные воспаления сердечной мышцы.

Симптомы и признаки ХСН, ее течение, диагностика и лечение

Хроническая сердечная недостаточность – «мина замедленного действия» в организме. Люди склонны обращать внимание только на ярко выраженные симптомы, которые четко определяют болезнь. Именно этим объясняется запущенность болезни и позднее обращение к врачу.

Наиболее характерные симптомы появления сердечной недостаточности:

одышка;

слабость и быстрая утомляемость;

сердцебиение;

отеки;

синюшность, периферический цианоз (синюшный цвет кожных покровов тела или слизистых оболочек, связанный с недостаточным насыщением крови кислородом) и акроцианоз (синюшная окраска дистальных – расположенных дольше от центра или отделов конечностей срединной линии тела – вследствие венозного застоя, чаще при недостаточности правого сердца).

Отеки обусловлены скоплением избыточного количества жидкости в межклеточном пространстве и в полостях организма (легочной, брюшной, околосердечной сумке). Сначала они появляются на нижних конечностях, обычно к концу дня и исчезают за ночь. Отеки образуются в пояснично-крестцовой области, а также в межлопаточной, если большую часть дня больной лежит на спине. Они имеют консистенцию теста, на месте нажатия пальцем образуются ямки, медленно выравнивающиеся.

Одышка субъективно проявляется как ощущение недостатка воздуха, объективно же — это короткий выдох.

Для одышки сердечного происхождения характерно учащение вдоха. Пациент ощущает затруднение при вдохе в результате застоя крови в легких и увеличения проницаемости сосудов, что вызывает уменьшение жизненного объема легких.

Ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием одышки и отеков, обусловлено усугублением хронической недостаточности кровообращения. В начальном периоде одышка и отеки носят преходящий характер и появляются только при физической нагрузке, подъеме по лестнице, ходьбе под гору и т. д., а после отдыха проходят. С течением времени одышка и отеки становятся более продолжительными и исчезают все реже, даже после отдыха. В далеко зашедших стадиях нарушения кровообращения появляются серовато-синюшный оттенок кожи и видимых слизистых оболочек, упорный кашель с выделением водянисто-слизистой мокроты.

Больные становятся сонливыми, вялыми, могут спать только сидя на кровати или в кресле, дыхание становится неритмичным. Нарушается кровообращение в других органах и соответственно происходит расстройство их функций.

Диагностика и лечение болезни

Диагноз хронической сердечной недостаточности может поставить только врач на основании разговора с пациентом, осмотра и дополнительных методов обследования. Могут быть назначены проведение электрокардиограммы, эхокардиограммы, рентгенографию органов грудной и брюшной полости, клинический и биохимический анализ крови, анализ мочи.

Лечение сердечной недостаточности, как правило, комплексное, включает и медикаментозное лечение, и рекомендации по образу жизни (режим питания, физических нагрузок). Обычно врач назначает не один препарат, а несколько. Очень важно соблюдать все рекомендации врача, фиксировать изменения самочувствия. В зависимости от состояния больного врач корректирует назначения.

Профилактика сердечной недостаточности

Лучшим лечением сердечной недостаточности в целом, и хронической, в частности, остается профилактика заболевания. Она включает в себя: здоровый образ жизни, диету, физические упражнения и своевременные визиты к кардиологу для ранней диагностики артериальной гипертонии или атеросклероза. Поэтому регулярные профилактические осмотры у кардиолога, своевременное и правильное лечение артериальной гипертонии, профилактика атеросклероза и других сердечно-сосудистых заболеваний дает немалые шансы избежать синдрома сердечной недостаточности.

Поскольку сердечная недостаточность часто склонна к прогрессированию, что выражается в постепенном ухудшении самочувствия, следует знать основные правила, соблюдение которых позволяет длительно сохранить удовлетворительное состояние:

-Следует соблюдать диету с резким ограничением:

соли (менее 1 ч.л.) и жидкости (менее 1 литра),

экстрактивных возбуждающих веществ (соленья, маринады, копчёности, консервы, крепкие бульоны),

продуктов, вызывающих метеоризм (бобы, чёрный хлеб, газированные напитки, капуста),

животных жиров (сливочное масло, жирное мясо, колбасные изделия),

холестерина (яичный желток, субпродукты),

не злоупотреблять кофе и крепко заваренным чаем (не более чашки кофе и трех чая в день).

-Избавиться от избыточного веса – помнить, что нагрузки на сердце увеличиваются с увеличением массы тела, но не следует впадать в другую крайность и доводить себя до истощения; для сердца это не менее вредно. Питание должно быть полноценным и рациональным, содержать как можно больше натуральных продуктов, «живых витаминов» в овощах и фруктах.

-Ограничить злоупотребление спиртных напитков, а если Вы курите, отказаться от курения, заняться дыхательной гимнастикой.

-Соблюдать режим дня. Стараться полноценно отдыхать, и ложиться спать в одно и то же время.

-Учиться противостоять стрессам. Избегать конфликтных ситуаций, не создавать их, менять к ним отношение.

-Соблюдать адекватную Вашему состоянию физическую активность. Контролировать степень физической нагрузки по пульсу – он должен составлять от 2/3 до ¾ от числа 180 – Ваш возраст.

-Контролировать артериальное давление, пульс.

-Следить за уровнем холестерина в крови. Регулярно, не реже 1 раза в год, определять его показатели по данным анализа крови.

-Ликвидировать вовремя очаги инфекции (ОРЗ, ангина, грипп, холецистит и т.д.).

-Строго следовать всем советам врача – постоянно принимать лекарственные препараты и проходить обследования.

Помните! Следование изложенным рекомендациям поможет Вам избежать не только сердечной недостаточности, но и большинства болезней сердечно-сосудистой системы!

Министерство здравоохранения Астраханской области

ГБУЗ АО «Центр медицинской профилактики»

ПАМЯТКА ДЛЯ НАСЕЛЕНИЯ

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ОСН)

Острая сердечная недостаточность (ОСН) – это тяжёлое патологическое состояние, которое развивается у больных с различными заболеваниями сердца и гипертонической болезнью. Это одна из наиболее частых причин вызова скорой медицинской помощи и госпитализации больных и поэтому надо помнить, что:

Основными проявлениями (симптомами) острой сердечной недостаточности являются:

  • Тяжёлое, частое (более 24 в минуту) шумное дыхание – одышка, иногда достигающая степени удушья, с преимущественным затруднением вдоха и явным усилением одышки. Сидячее положение или лежачее положение с высоко поднятым изголовьем облегчает состояние больного.
  • Часто при дыхании становятся слышны влажные хлопающие хрипы/звуки, прерываемые кашлем.
  • Больному характерна сидячая поза с упором прямыми руками в колени.

МЕРОПРИЯТИЯ ПЕРВОЙ ПОМОЩИ

При появлении у больных гипертонической болезни или болезни сердца (но не лёгких или бронхов) вышеуказанных симптомов ОСН необходимо:

  1. Вызвать немедленно скорую медицинскую помощь

103 или 03 – со стационарного телефона – с мобильного телефона.

  1. Придать больному сидячее положение, лучше в кресле с подлокотниками, на которые он может опираться и задействовать межрёберные мышцы в акт дыхания.
  1. Обеспечить физический и психоэмоциональный покой и свежий воздух.
  2. В крайне тяжёлых случаях на ноги в области паха накладываются жгуты, передавливающие поверхностные вены, но не глубокие артерии, что уменьшает приток крови к сердцу и тем самым облегчает его работу.
  3. При наличии опыта по применению нитроглицерина у больного или человека, оказывающего первую помощь, его назначают в дозе 0,5мг под язык (ингаляцию в полость рта производят под корень языка), капсулу необходимо предварительно раскусить, не глотать. При улучшении самочувствия больного после применения нитроглицерина, его применяют повторно, через каждые 5-10 минут до прибытия бригады скорой медицинской помощи. При отсутствии улучшения самочувствия больного после применения нитроглицерина, его больше не применяют.

ВНИМАНИЕ!

Больному с ОСН категорически запрещается вставать, ходить, курить, пить воду и принимать жидкую пищу до особого разрешения врача.

Нельзя принимать нитроглицерин при артериальном давлении менее 100 мм.рт.ст., при выраженной головной боли, головокружении, остром нарушении зрения, речи или координации движений.

Всем больным с гипертонической болезнью или болезнью сердца с наличием одышки и отёков на ногах необходимо обсудить с лечащим врачом, какие препараты необходимо принимать при развитии ОСН, чётко записывать их наименования, дозировку и временную последовательность их приёма, а также уточнить у врача, при каких проявлениях болезни необходимо срочно вызывать скорую медицинскую помощь. Каждому такому больному необходимо сформировать индивидуальную аптечку первой помощи при ОСН и постоянно иметь её при себе.

Материал подготовлен отделом подготовки и тиражирования

медицинских информационных материалов «ЦМП» — 2020 г.

6 Май, 2020 | admin | No Comments

Write Reviews

Leave a Comment

Please Post Your Comments & Reviews

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *