Перейти к верхней панели

Кардиоверсия дефибриллятором

Чаще всего внезапная кардиальная смерть возникает за пределами лечебного учреждения, причем 80 % случаев — в общественных и рабочих местах, где нет возможности оказать экстренную реанимационную помощь .

Вероятность выжить у больных с фибрилляцией желудочков, по современным литературным данным, снижается на 7–10 % в каждую последующую минуту. Первичные реанимационные мероприятия (ABC) не могут перевести у таких больных фибрилляцию в гемодинамически эффективные сокращения сердца без проведения электроимпульсной терапии (ЭИТ). Поэтому ранняя дефибрилляция в таких ситуациях — это шанс восстановить эффективный сердечный ритм, т.е. спасти жизнь пациента.

В последние годы среди экспертов все больше сторонников концепции ранней дефибрилляции с использованием автоматического внешнего дефибриллятора (АВД). Эта концепция подразумевает наличие в общественных местах (аэропорты, супермаркеты, учебные заведения и т.д.) АВД, что позволит даже неквалифицированному очевидцу событий помочь больному с внезапной остановкой сердца до прибытия бригады скорой медицинской помощи (СМП).

Хотелось бы напомнить читателю, что электроимпульсная терапия — процедура купирования нарушений ритма сердца (аритмий) посредством воздействия на мио­кард электрического разряда. Различают два вида ЭИТ: дефибрилляция (defibrillation) и синхронизированная электрокардиоверсия (synchronized electrical cardioversion, ЭКВ). Эти два вида ЭИТ существенно различаются механизмом нанесения электроразряда.

Дефибрилляция — воздействие импульса постоянного электрического тока с достаточной энергией для деполяризации миокарда, что позволяет водителю ритма I порядка возобновить контроль над сердечным ритмом. Дефибрилляция является одним из неотъемлемых компонентов реанимационных мероприятий и должна проводиться, при необходимости, средним медицинским персоналом.

Электрокардиоверсия — воздействие импульса постоянного электрического тока на миокард, синхронизированное с наименее уязвимой фазой электрической систолы желудочков. Электрокардиоверсия может быть плановой — восстановление ритма при стабильной гемодинамике, при подготовке пациента к процедуре, и экстренной — проводится при различных тахиаритмиях с нестабильной гемодинамикой.

Дефибрилляторы­-кардиовертеры

Дефибриллятор (defibrillator) — прибор, генерирующий одиночный заряд постоянного электрического тока, который может быть пропущен через миокард с целью устранения фибрилляции желудочков.

Автоматический внешний дефибриллятор — это устройство, генерирующее одиночный заряд постоянного электрического тока, используется для проведения электрического импульса через грудную стенку к сердцу. АВД — это компьютер, который оценивает сердечный ритм пациента и принимает решение о необходимости ЭИТ. Спе­цифичность в распознавании ритма, подлежащего ЭИТ, приближается к 100 %. В настоящее время АВД помогают неквалифицированному спасателю пройти через весь процесс реанимационных мероприятий — от оценки жизнеспособности пациента до проведения сердечно­легочной реанимации. Протокол работы АВД включает последовательность визуальных и голосовых подсказок, которые направлены помочь спасателю при проведении реанимации, а также имеют функцию записи хода событий, что позволяет впоследствии ретроспективно проанализировать использование аппарата. Эффективность АВД доказана и рекомендована к использованию ERC (2010) .

Имплантируемый дефибриллятор­кардиовертер (ИДК) — это сверхмалого размера устройство, которое вживляется в тело человека, часто совмещено с кардиостимулятором. ИДК постоянно контролирует сердечный ритм больного и при выявлении жизнеопасных аритмий посредством дифференцированных электрических импульсов купирует их. Выбор электрического импульса устройством зависит от вида нарушения ритма. На анализ сердечного ритма и терапию у ИДК уходят секунды. Эффективность устройства подтверждена исследованиями SMASH­VT , в США и Европе. ИДК способен значительно продлить жизнь пациентов с эпизодами гемодинамически неэффективных ритмов. Необходимость замены устройства раз в 5–8 лет (Gem III VR, Maximo VR).

Кардиовертер (cardioverter) — комплекс дефибриллятора и электронного устройства­синхронизатора, что дает возможность подать разряд в определенную фазу электрической систолы желудочков (как правило, через 20–30 мс после вершины зубца R). При устранении тахиаритмии существует опасность нанесения электроимпульса в наиболее уязвимую фазу сердечной деятельности (период реполяризации желудочков сердца на ЭКГ соответствует вершине зубца Р), что может вызвать фибрилляцию желудочков (ФЖ). С целью предупреждения ФЖ при лечении тахиаритмии используется кардиовертер.

Рекомендации по форме и энергии электрического разряда для дефибрилляции изложены в ERC (2005).

Показания к электроимпульсной терапии

На догоспитальном этапе показаниями для проведения ЭИТ являются проведение сердечно­легочной ре­анимации (СЛР), нестабильная гемодинамика, нарастание явлений острой левожелудочковой недостаточности, синкопальное состояние, тяжелый ангинозный приступ при различного рода наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях (трепетание или мерцание предсердий, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, желудочковая тахикардия). В условиях СМП основным показанием к проведению ЭИТ служит именно картина нестабильной гемодинамики или СЛР.

Успех ЭИТ

Эффективность ЭИТ во многом зависит от трансторакального импеданса (трансторакальное сопротивление). Обычно через сердце проходит 10–20 % энергии разряда, увеличение трансторакального импеданса приводит к снижению силы тока, достигающего миокард, что ухудшает эффективность ЭИТ. На трансторакальное сопротивление влияет размер грудной клетки и ее волосяной покров; размер и расположение электродов, сила их прижатия к грудной клетке; токопроводящий материал между электродами и кожей больного; количество наносимых разрядов; перенесенные ранее пациентом хирургические вмешательства на грудной клетке и ряд других факторов. Современные кардиовертеры имеют опцию автоматической компенсации трансторакального импеданса, что позволяет пропустить через сердце разряд, близкий к оптимальному.

Следует смазать электроды дефибриллятора специальным токопроводящим гелем или использовать специальные одноразовые электроды, это уменьшит сопротивление между электродами и кожными покровами пациента.

Электроды необходимо плотно прижимать к телу пациента с силой 10 кг, поскольку даже незначительная прослойка воздуха между ними и кожей — хороший изолятор, и это приведет к ожогам.

Разряд нужно наносить в фазу выдоха, легкие, заполненные воздухом, повышают сопротивление тканей грудной клетки.

ЭИТ у «мокрых» пациентов малоэффективна, так как вода на грудной клетке рассеивает заряд по поверхности и разряд тока распространится в поверхностных тканях, а следовательно, не достигнет миокарда.

Рациональное проведение электроимпульсной терапии

— Перед проведением ЭИТ всем больным с сохраненным сознанием необходимо обеспечить полноценное обезболивание. Проводятся ингаляции 100% увлажненным кислородом. В качестве премедикации назначают 0,1 мг фентанила, а пожилым или ослабленным пациентам 10–20 мг промедола.

— Медикаментозный сон осуществляют с помощью сибазона (седуксен, реланиум), 5 мг которого вводят в/в струйно медленно, а потом прибавляют по 2 мг каждые 1–2 мин к медикаментозному сну. Целесообразным является использования в/в наркоза пропофолом 2–2,5 мг/кг. В исключительных случаях, при отсутствии указанных препаратов, допустимо использование кетамина (0,5–1 мг/кг).

— До и после ЭИТ проводится регистрация ЭКГ в информативных для анализа ритма отведениях (ІІ, V1, по Лиану).

— Необходимую энергию разряда для купирования нарушения ритма выбирают в зависимости от вида аритмии: при наджелудочковых тахикардиях и трепетании предсердий — 50 Дж, при мерцании предсердий — 75 Дж, при желудочковой тахикардии — 100 Дж, при диагностике полиморфной желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков — 200 Дж.

— При неэффективности ЭИТ повторяют после введения антиаритмического препарата, показанного при данной аритмии.

— После проведения ЭИТ оценивают сердечный ритм. Если аритмия продолжается, то наносят второй разряд с более высоким уровнем энергии; если регистрируется фибрилляция желудочков, то производят дефибрилляцию; если регистрируется синусовый ритм, то записывают ЭКГ и госпитализируют больного в стационар.

Показания к госпитализации

Все больные, которые перенесли клиническую смерть на догоспитальном этапе, должны быть экстренно госпитализированы после стабилизации гемодинамики. Госпитализация должна проводиться с обеспечением надежного венозного доступа, при обязательной возможности проведения ЭИТ в процессе транспортировки. Пациентов, перенесших клиническую смерть, передают дежурному реаниматологу «из рук в руки».

Техника безопасности

К работе с дефибриллятором­кардиовертером допускаются лица, изучившие правила по технике бе­зопасности при работе с электронными медицинскими приборами. Помните, дефибриллятор — это прибор повышенной, а иногда и смертельной опасности! При ЭИТ важно не только помочь пациенту, но и обезопасить себя и окружающих. Разряд высвобождающейся электрической энергии может вызвать фатальные нарушения ритма у спасателя или у человека, по неосторожности прикоснувшегося к больному.

Необходимо:

— удалить из помещения всех посторонних (соседей, родственников и т.д.);

— вытереть насухо грудь пациента;

— убрать кислород из зоны дефибрилляции.

Запрещается:

— Держать оба электрода аппарата в одной руке!

— Набирать заряд дефибриллятора, если электроды не размещены на грудной клетке больного!

— Прямой или непрямой контакт с пациентом во время проведения ЭИТ!

Порядок работы с дефибриллятором

1. Включить дефибриллятор.

2. Нанести достаточное количество токопроводящего геля на электроды. При недостаточном количестве геля под электродами будут ожоги.

3. Выбрать необходимый уровень энергии.

4. Установить электроды: один — под правой ключицей с маркировкой Sternum, второй — над участком абсолютной сердечной тупости с маркировкой Apex; с силой (10 кг) придавить электроды к грудной клетке больного.

5. Подать команду «Набор энергии!».

6. Исключить возможность прикосновения к больному в момент нанесения разряда.

7. Подать громко команду «Разряд!». Выполнить разряд, нажав одновременно обе пусковые кнопки на электродах.

8. Проверить результат ЭИТ. Зарегистрировать ЭКГ.

9. При необходимости решить вопрос о повторном разряде.

Осложнения кардиоверсии включают в себя: фибрилляцию желудочков; аспирацию желудочного содержимого; ларингоспазм; гиповентиляцию; ожоги кожи; поражение медперсонала электрическим током.

Выбор аппарата для ЭИТ

Широкий ассортимент и разница в цене делают выбор аппарата для ЭИТ непростой задачей. Прежде всего необходимо определиться, кто будет использовать данное устройство: фельдшер, спасатель МЧС или врач. АВД — необходимый инструмент для проведения качественной СЛР, не требующий длительного обучения персонала. Цена определяется качеством электронных компонентов и аккумуляторных батарей. Профессиональные дефибрилляторы­кардиовертеры — это многофункциональные аппараты, которые оснащены монитором ЭКГ, имеют встроенный термопринтер, модуль внешней кардиостимуляции, пульсоксиметр для определения сатурации SpO2.

Необходимо уточнить о наличии детских электродов. Помнить, что современные аппараты для ЭИТ генерируют двухфазную форму импульса, а монофазные дефибрилляторы с 2005 года не выпускаются.

Противопоказаний к применению экстренной кардиоверсии при критическом состоянии пациента не существует.

Восстановление синусового ритма сердца возможно 2-мя путями: электрическая и медикаментозная кардиоверсия. Повышенный риск тромбоэмболий (инсульта) после кардиоверсии хорошо известен. В связи с этим антитромботическую терапию перед восстановлением ритма сердца при ФП считают обязательной.

Антитромботическая подготовка к восстановлению ритма сердца при ФП.

Повышенный риск тромбоэмболий (инсульта) после кардиоверсии хорошо известен. Инсульт – наиболее ужасающее последствие ФП. Причиной тромбоэмболических осложнений при ФП в 75% случаев является тромбоз левого предсердия, в частности, ушка левого предсердия.

Механизм тромбообразования связан со снижением скорости кровотока в левом предсердии. При ФП отсутствует полноценная систола предсердий, ушко левого предсердия опорожняется пассивно, вследствие чего снижается скорость кровотока в его полости. При снижении фракции выброса ЛЖ кровоток в ушке левого предсердия еще больше замедляется, вплоть до полного стаза (застоя) крови, происходит увеличение размеров левого предсердия, что в свою очередь способствует тромбообразованию.

В связи с этим антикоагуляцию считают обязательной перед плановой кардиоверсией, если ФП сохраняется более 48 ч или длительность ее не известна.

На основании результатов когортных исследований лечение антагонистами витамина К с поддержанием оптимального МНО 2,0-3,0 следует продолжать в течение по крайней мере 3 недель до кардиоверсии и 4 недель после кардиоверсии. При наличии факторов риска инсульта (индекс риска инсульта CHA2DS2-VASc) или рецидива ФП лечение антагонистами витамина К проводят пожизненно даже при сохранении синусового ритма после кардиоверсии.

Если эпизод ФП продолжается менее 48 ч, то можно выполнить неотложную кардиоверсию под прикрытием внутривенного введения нефракционированного гепарина (НФГ) с последующей инфузией НФГ или подкожным введением низкомолекулярных гепаринов (НМГ). У пациентов с факторами риска инсульта лечение пероральными антикоагулянтами начинают после кардиоверсии и продолжают пожизненно. НФГ или НМГ применяют до тех пор, пока не будет достигнуто терапевтическое МНО (2,0-3,0).

Обязательная 3-недельная антикоагуляция может быть сокращена, если при чреспищеводной эхокардиографии не будет выявлен тромб в левом предсердии или ушке левого предсердия. Кардиоверсия под контролем чреспищеводной эхокардиографии может служить альтернативой 3-недельной антикоагуляции перед восстановлением ритма, а также в тех случаях, когда необходима ранняя кардиоверсия, антикоагуляция не возможна (отказ пациента или высокий риск кровотечений) или имеется высокая вероятность тромба в левом предсердии или его ушке.

Если при чреспищеводной эхокардиографии тромб в левом предсердии не выявлен, то перед кардиоверсией назначают НФГ или НМГ, введение которых продолжают до тех пор, пока не будет достигнуто целевое МНО на фоне приема пероральных антикоагулянтов.

При наличии тромба в левом предсердии или ушке левого предсердия следует проводить лечение антагонистом витамина К (МНО 2,0-3,0) и повторить чреспищеводную эхокардиографию. При растворении тромба может быть проведена кардиоверсия, после которой назначают пожизненную терапию пероральными антикоагулянтами. Если тромб сохраняется, можно отказаться от восстановления ритма в пользу контроля частоты желудочкового ритма, особенно если симптомы ФП контролируются, учитывая высокий риск тромбоэмболий на фоне кардиоверсии.

Электрическая кардиоверсия ФП


Электрическая кардиоверсия – купирование приступа аритмии разрядом дефибриллятора, синхронизированной с ЭКГ (с наименее уязвимой фазой электрической систолы желудочков, как правило, через 20-30 мс после вершины зубца R).
Электрическую дефибрилляцию и кардиоверсию обычно объединяют термином электроимпульсная терапия (ЭИТ).

Показания к наружной ЭИТ при ФП.
• Отсутствие эффекта и/или непереносимость лекарственной антиаритмической терапии;
• Прогрессирующая сердечная недостаточность, вследствие пароксизма ФП;
• Острые признаки нарушением гемодинамики, сердечной недостаточности, нарушения периферического кровообращения.

Противопоказания.
• Редкие непродолжительные пароксизмы ФП;
• Интоксикация сердечными гликозидами;
• ФП при тиреотоксикозе до коррекции содержания гормонов щитовидной железы;
• ФП у больных с полной предсердно-желудочковой блокадой.

Подготовка к плановому восстановлению ритма сердца при ФП.
Антитромботическая подготовка перед кардиоверсией, как минимум 3 недели!

Общие принципы включают в себя:
• Последний прием пищи вечером накануне операции.
• В месте наложения пластин дефибрилляции (грудная клетка) должны быть выбриты волосы.
• В утренние часы отмена приема лекарств.

Методика наружной ЭИТ.

ЭИТ проводится в блоке интенсивной терапии или рентген-операционной. ЭИТ проводится в помещении, оснащенным:
• оборудованием для слежения за жизненно важными функциями организма (ЭКГ, измерения АД, частоты дыхания и насыщение крови кислородом) и проведения реанимационных мероприятий (дефибриллятор, дыхательный аппарат, мониторы);
• специализированным электрокардиостимулятором, в случае развития блокад сердца.

Перед ЭИТ устанавливается внутривенный доступ, налаживается мониторинг жизненно-важных функция (ЭКГ, измерения АД, частоты дыхания и насыщение крови кислородом), за 30 мин вводят седативное лекарственное средство. Для проведения процедуры, вы ложитесь на спину. Анестезиолог вводит лекарственные препараты и пациент засыпает.

При наружной ЭИТ накладываются 2 электрода на поверхность грудной клетки, один электрод помещается справа от грудины под ключицей, а второй — в области верхушки сердца, причем центр должен располагаться в шестом — седьмом межреберье по переднеподмышечной линии. Это положение важно для охвата всей мышечной массы миокарда потоком электронов. Рисунок Электроды покрывают электропроводным гелем, плотно прижимаются к грудной клетке, чтобы между их поверхностью и кожей не было воздуха, производят разряд. Ритм сердца должен восстановиться.

При двухфазном разряде начинают со 100 Дж, при необходимости силу каждого следующего разряда повышают на 50 Дж. Однофазный разряд требует в 2 раза больше энергии, то есть начинают с 200 Дж, с последующим увеличением на 100 Дж, пока не будет достигнут максимальный уровень 360 Дж.

Дефибрилляторы, генерирующие биполярный импульс, имеют ряд преимуществ перед дефибрилляторами, генерирующими монофазный импульс, т.к. «способность» разряда устранять фибрилляцию зависит от суммарной величины (в амперах) первой и второй полуволн, а возможность повреждающего действия разряда связана лишь с величиной первой полуволны.
После ЭИТ Вас переводят в палату и назначают постельный режим на несколько часов. Если вы проголодались, спросите лечащего врача, когда вы можете принять пищу. Уточните у врача время возобновления приема лекарственных препаратов, особенно если Вы принимаете сахароснижающие средства. Наблюдение в стационаре после операции от одного дня. Большинство пациентов могут быть благополучно выписаны из стационара в течение 24-48 часов после ЭИТ.

Осложнения наружной ЭИТ при ФП.
– Тромбоэмболии (инсульт). Если ФП сохраняется более 48 ч или длительность ее не известна, с целью профилактики тромбоэмболий крайне важен прием антитромботических препаратов с поддержанием МНО 2,0-3,0 по меньшей мере 3 недели.
– Ожоги кожи возникают вследствие плохого контакта электродов с кожей.

Медикаментозная кардиоверсия ФП

Медикаментозная кардиоверсия– купирование приступа аритмии введением антиаритмических препаратов.

Показания.
– Стратегия лечения котроль и поддержание синусового ритма.
– Подготовка к плановому восстановлению ритма сердца при ФП.
– Антитромботическая подготовка перед кардиоверсией, как минимум 3 недели!

Методика медикаментозной кардиоверсии.

Медикаментозная кардиоверсия ФП проводится в блоке интенсивной терапии, оснащенной оборудованием для слежения за жизненно важными функциями организма (ЭКГ, измерения АД, частоты дыхания и насыщение крови кислородом). Для проведения процедуры, вы ложитесь в кровать на спину.

После медикаментозной кардиоверсии назначают постельный режим на 1-2 часа. Если вы проголодались, спросите лечащего врача, когда вы можете принять пищу. Уточните у врача время возобновления приема лекарственных препаратов, особенно если Вы принимаете сахароснижающие средства.

Осложнения медикаментозной кардиоверсии ФП.
– Тромбоэмболии (инсульт). Если ФП сохраняется более 48 ч или длительность ее не известна, с целью профилактики тромбоэмболий крайне важен прием антитромботических препаратов с поддержанием МНО 2,0-3,0 по меньшей мере 3 недели.
– Аритмогенный эффект антиаритмических препаратов.

Ревишвили А. Ш.»Клиническая кардиология: диагностика и лечение», 2011г. под редакцией Бокерия Л.А., Голуховой Е.З.

13 Май, 2020 | admin | No Comments

Write Reviews

Leave a Comment

Please Post Your Comments & Reviews

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *